Mẫu PHIẾU XÁC NHẬN (Mẫu số 3 - Thông tư 41/2017/TT-BGTVT của Bộ Giao thông vận tải)

Căn cứ: Thông tư 41/2017/TT-BGTVT Bộ Giao thông vận tải Ban hành 14/11/2017 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 3

PHIẾU XÁC NHẬN

THU GOM CHẤT THẢI TỪ TÀU THUYỀN

Lưu ý: Phiếu này được lập thành 03 bản: 01 bản do tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải từ tàu lưu giữ; 01 bản do doanh nghiệp cảng biển hoặc cảng vụ hàng hải khu vực lưu giữ; 01 bản do tàu thuyền lưu giữ.

1. THÔNG TIN VỀ DỊCH VỤ THU GOM VÀ XỬ LÝ

1.1 Tên cảng, bến/Tên khu neo đậu, chuyển tải:

1.2 Tổ chức, cá nhân thực hiện thu gom và xử lý:

1.3 Ngày và thời gian chuyển thu gom chất thải: Từ: đến:

2. THÔNG TIN CHUNG VỀ TÀU THUYỀN

2.1 Tên của tàu:	2.5 Chủ tàu hoặc người khai thác:
2.2 Số IMO:	2.6 Số đăng ký hoặc hô hiệu:
2.3 Tổng dung tích:	2.7 Quốc gia treo cờ:
2.4 Loại tàu: Tàu dầu Tàu chở hoá chất Tàu chở hàng rời Tàu container Tàu hàng khác Tàu khách Tàu Ro-ro Tàu khác (mô tả chi tiết)

3. LOẠI VÀ LƯỢNG CHẤT THẢI THU GOM

STT	Loại chất thải (1)	Mã chất thải nguy hại	Lượng thải (kg hoặc m³)

(1) Loại chất thải được liệt kê theo phân loại chất thải tại Điều 3 của Thông tư này và quy định của Công ước MARPOL đối với tàu biển hoạt động tuyến quốc tế.

Thuyền trưởng hoặc sỹ quan được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải (2)
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)

Doanh nghiệp cảng biển (3)

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)

Cảng vụ hàng hải khu vực (4)

(Ký, ghi rõ họ tên)

(2) Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu đối với trường hợp tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải thực hiện thu gom từ tàu thuyền.

(3)Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu đối với trường hợp doanh nghiệp cảng biển thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền để xử lý.

(4) Ký, ghi rõ họ tên đối với trường hợp thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền tại khu neo đậu, khu chuyển tải do Nhà nước quản lý.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Thông tư 41/2017/TT-BGTVT
b) Sau khi thực hiện thu gom chất thải, doanh nghiệp cảng biển lập Phiếu xác nhận thu gom chất thải từ tàu thuyền theo quy định tại Mẫu số 3 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này và gửi các bên liên quan để lưu giữ.
Điểm b Thông tư 41/2017/TT-BGTVT
b) Sau khi thực hiện thu gom chất thải, tổ chức, cá nhân cung ứng dịch vụ thu gom và xử lý chất thải lập Phiếu xác nhận thu gom chất thải từ tàu thuyền theo quy định tại Mẫu số 3 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này và gửi các bên liên quan để lưu giữ.
Điểm b Thông tư 41/2017/TT-BGTVT
b) Sau khi thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền trong vùng nước cảng biển, doanh nghiệp cảng biển lập Phiếu xác nhận thu gom chất thải từ tàu thuyền theo quy định tại Mẫu số 3 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này, lập chứng từ chất thải nguy hại theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT và gửi các bên liên quan để lưu giữ;
Điểm b Thông tư 41/2017/TT-BGTVT
… thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền trong vùng nước cảng biển, tổ chức, cá nhân cung ứng dịch vụ thu gom và xử lý chất thải lập Phiếu xác nhận thu gom chất thải từ tàu thuyền theo quy định tại Mẫu số 3 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này, lập chứng từ chất thải nguy hại theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT và gửi các bên liên quan để lưu giữ;