Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 4A-ĐKT

ĐƠN ĐĂNG KÝ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC

Kính gửi: Bộ Y tế

138A Giảng Võ, Hà Nội

Công thức bào chế cho đơn vị đóng gói nhỏ nhất:

Thành phần: Hàm lượng:

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Xuất xứ của công thức:

Chỉ định, liều dùng:

Chống chỉ định, thận trọng:

Tác dụng phụ:

Quy cách đóng gói:

Mẫu số 3A-ĐKT

ĐƠN ĐĂNG KÝ NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

 SẢN XUẤT TRONG NƯỚC

Kính gửi: Bộ Y tế

138A Giảng Võ, Hà Nội

Quy cách đóng gói

MẪU SỐ 2

ĐƠN XIN NHẬP KHẨU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

(Nguyên liệu, thành phẩm)

Tên đơn vị Ngày... tháng... năm...

Số:.......

Kính gửi: Cục Quản lý dược Việt Nam

Tên đơn vị xuất khẩu:.....................................

Địa chỉ:..................................................

Xin nhập khẩu:

Tên công ty sản xuất - Địa chỉ - Nước:

Tên công ty xuất khẩu - Địa chỉ - Nước:

Cửa khẩu nhập (ghi rõ tên sân bay, hải cảng)......................

.............................................................................................

Thời hạn cuối cùng để thực hiện việc nhập khẩu:..................

Nơi nhận: Giám đốc

- Bộ Y tế (Cục Quản lý dược) (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)

- Lưu tại đơn vị

MẪU SỐ 1

ĐƠN XIN XUẤT KHẨU THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

Tên đơn vị Ngày... tháng... năm...

Số:.......

Kính gửi: Cục Quản lý dược Việt Nam

Tên đơn vị xuất khẩu:.....................................

Địa chỉ:..................................................

Xin xuất khẩu:

Cho công ty nước ngoài:

Tên:.............................................................

Địa chỉ:........................................................

Nước:............................................................

Qua cửa khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng).............

.................................................................

Thời hạn cuối cùng để thực hiện việc xuất khẩu:..................

Nơi nhận: Giám đốc

- Bộ Y tế (Cục Quản lý dược) (Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)

- Lưu tại đơn vị

Mẫu 3

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN TỔ CHỨC HỘI THẢO GIỚI THIỆU THUỐC

Kính gửi: Bộ Y tế

1. Tên tổ chức, cá nhân xin mở hội thảo:

2. Địa chỉ:

3. Xin mở hội thảo giới thiệu các thuốc:

4. Đối tượng tham gia hội thảo.

5. Báo cáo viên:

6. Đơn vị phối hợp: Địa chỉ:

7. Nơi tổ chức hội thảo:

8. Thời gian tổ chức hội thảo:

9. Gửi kèm theo:

Tài kiệu sẽ được dùng trong hội thảo (theo điều 17 của quy chế), mỗi loại 3 bản bằng tiếng Việt, tiếng Anh hoặc tiếng Pháp.

Chương trình hội thảo (dự kiến).

Các giấy chứng nhận sản phẩm đã được lưu hành.

Mẫu thuốc biếu (nếu có) theo quy định mở mục 6 trong quy chế.

Mẫu 2

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN PHÉP CỬ NGƯỜI GIỚI THIỆU THUỐC

Kính gửi: Sở Y tế

1. Tên tổ chức, hoặc cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Đã được hành nghề (hoặc số đăng ký) từ ngày:

4. Cử (hoặc thuê) những người sau đây đi giới thiệu thuốc:

5. Đã được đào tạo, huấn luyện công tác giới thiệu thuốc ở:.......... thời gian..............

6. Giới thiệu các thuốc sau đây:

 7. Tài liệu gửi kèm:

Sơ yếu lý lịch của những người có tên ở mục 4.

Bản sao các văn bằng quy định ở điều 24.

Ngày...... tháng.... năm 19...

Tổ chức, cá nhân xin phép

(ký tên, đóng dấu)

Mẫu 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN TUYÊN TRUYỀN QUẢNG CÁO THUỐC..........

đối với:

Kính gửi: Bộ Y tế

1. Tên đơn vị (hay cá nhân):

2. Địa chỉ:

3. Đã được hành nghề (hoặc số đăng ký) từ ngày:

4. Xin tuyên truyền quảng cáo thuốc sau đây:

5. Các tài liệu gửi kèm:

Nội dung tuyên truyền quảng cáo từng mặt hàng theo Điều 11 (nếu cho cán bộ y tế); theo Điều 13 (nếu cho công chúng).

Tài liệu xác minh nội dung tuyên truyền quảng cáo từng mặt hàng.

Hình ảnh (nếu có).

Bản sao giấy phép hoạt động hành nghề.

Ngày.... tháng.... năm 19...

Tổ chức, cá nhân xin phép.

Mẫu 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÉT CÔNG NHẬN TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN
DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN

Kính gửi: Ông Giám đốc Sở y tế,

Thông qua các ông Chủ tịch UBND quận,

huyện, thị xã, thành phố và ông Trưởng phòng

hoặc Giám đốc Trung tâm y tế quận,

huyện, thị xã, thành phố.

Họ tên: Tuổi:

Bí danh (hoặc tên hiệu): Nam, nữ:

Sinh quán:

Trú quán:

Địa chỉ hành nghề:

Nơi công tác (nếu là cán bộ công nhân viên)

Đã làm nghề chuyên môn từ năm...... đến năm......

Tại..............

Chuyên môn gì:.........

Giấy phép hành nghề cũ:.... Số:... ngày... tháng... năm...

do Sở y tế...... cấp.

Nay làm đơn này đề nghị Sở y tế xét và cấp giấy công nhận trình độ chuyên môn Dược học cổ truyền (ghi cụ thể: lương dược, người chuyên môn bán thuốc sống v.v... )

Tôi xin cam đoan làm đúng với khả năng và phạm vi chuyên môn đã được Sở y tế duyệt.

Ngày tháng năm 19

Người làm đơn

Hồ sơ kèm theo:

Bản sơ yếu lý lịch

Giấy chứng nhận sức khoẻ

Giấy chứng nhận hành nghề cũ, bằng cấp (nếu có)

Bản kê khai tình hình

hoạt động chuyên môn.