Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 06: Biên bản huỷ thuốc 

 BIÊN BẢN HUỶ THUỐC

Thực hiện quyết định số:........... ngày...tháng.....năm....của............................về việc huỷ thuốc không đạt chất lượng, thuốc quá hạn dùng.

Hôm nay, ngày .....tháng....năm..... tại (tên địa điểm huỷ thuốc):...........

Hội đồng huỷ thuốc được thành lập theo quyết định số .... ngày ........ tháng.... năm ..... của ...............gồm có:

1................................................................................................................................

2................................................................................................................................

3................................................................................................................................

..................................................................................................................................

đã chứng kiến và tiến hành huỷ các thuốc sau:

((*) Nếu có chênh lệch giữa số thuốc thực huỷ và số lượng thuốc huỷ theo chứng từ thì phải giải trình lý do)

Phương thức huỷ:

.................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Biên bản huỷ thuốc báo cáo lên ...............................................................................

Biên bản này lập thành ..... bản, mỗi bên giữ 01 bản, gửi báo cáo ........ bản 

 Mẫu số 04: Biên bản thu hồi thuốc 

 BIÊN BẢN THU HỒI THUỐC

Chúng tôi gồm (ghi rõ họ tên, chức vụ từng thành viên):

1/ .............................................................................................................................

2/ ............................................................................................................................

3/ .............................................................................................................................

thuộc

.......................................................................................................................

được giao nhiệm vụ thu hồi thuốc không đạt chất lượng theo công văn số:...........

ngày.... tháng.... năm.... của ......................................................................................

Đã tiến hành thu hồi tại ................................. số thuốc sau:

Mẫu số 01: Biên bản lấy mẫu thuốc 

 BIÊN BẢN LẤY MẪU THUỐC ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG

Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp): ..............................

Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:

1 .…………………………………………………………………………

2 ………………………………………………………………………….

3 …………………………………………………………………………

Tên cơ sở được lấy mẫu:………………………………

Phân loại cơ sở được lấy mẫu: …………………

Địa chỉ: ……………. …………………………….Điện thoại:…………..

Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ……………………………………………

Biên bản này được làm thành 02 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại cơ quan kiểm nghiệm,. 

Mẫu số 10: Biên bản huỷ thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

Biên bản huỷ thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/ dược liệu

Thực hiện quyết định số:........... ngày...tháng.....năm....của......về việc huỷ thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/dược liệu không đạt chất lượng hoặc quá hạn dùng.

Hôm nay, ngày .....tháng....năm..... tại (tên địa điểm hủy):...........

Hội đồng huỷ thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/ dược liệu được thành lập theo quyết định số .... ngày ........ tháng.... năm ..... của ...............,gồm có:

1................................................................................................................................

2................................................................................................................................

3................................................................................................................................

..................................................................................................................................

đã tiến hành huỷ các thuốc sau:

((*) Giải trình lí do sự chênh lệch giữa lượng thực hủy và lượng cần hủy the chứng từ)

Phương thức hủy:

.................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Biên bản huỷ thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/ dược liệu báo cáo lên .....................

Biên bản này lập thành ..... bản, mỗi bên giữ 01 bản, gửi báo cáo ........ bản

Mẫu số 08: Biên bản thu hồi thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

Biên bản thu hồi thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu

Chúng tôi gồm (ghi rõ họ tên, chức vụ từng thành viên):

1/ .............................................................................................................................

2/ ............................................................................................................................

3/ .............................................................................................................................

thuộc .......................................................................................................................

được giao nhiệm vụ thu hồi thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu không đạt chất lượng theo công văn số:...........ngày.... tháng.... năm.... của ................................................................................

Đã tiến hành thu hồi tại ................................. số thuốc cổ truyền, vị thuốc cổ truyền, dược liệu sau:

Mẫu số 03B: Biên bản lấy mẫu dược liệu, vị thuốc cổ truyền

BIÊN BẢN LẤY MẪU DƯỢC LIỆU/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG

Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp): ……..

Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:

1 ........................................................................................................................................

2 ........................................................................................................................................

3 ........................................................................................................................................

Tên cơ sở được lấy mẫu: ………………………………

Phân loại cơ sở được lấy mẫu: ……………………………………

Địa chỉ:…………………………….. Điện thoại: ……………………………..

Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ………………….

Biên bản này được làm thành 03 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại cơ sở kiểm nghiệm, 01 bản lưu tại ………. (cơ quan quản lý, kiểm tra chất lượng).

Mẫu số 03A: Biên bản lấy mẫu thuốc cổ truyền

BIÊN BẢN LẤY MẪU THUỐC CỔ TRUYỀN ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG

Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp: ………

Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:

1 ........................................................................................................................................

2 ........................................................................................................................................

3 ........................................................................................................................................

Tên cơ sở được lấy mẫu: ………………………………

Phân loại cơ sở được lấy mẫu: ……………………………………

Địa chỉ:…………………………….. Điện thoại: ……………………………..

Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ………………….

Biên bản này được làm thành 03 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại cơ sở thực hiện kiểm nghiệm, 01 bản lưu tại ………. (cơ quan quản lý, kiểm tra chất lượng).

                                                                                                                                                MẪU SỐ 01

BIÊN BẢN

Ngoại kiểm, kiểm tra và giám sát chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho cơ quan nhà nước có thẩm quyền. Mẫu này được lập thành 02 bản, 01 bản giao cho đơn vị cấp nước/sử dụng nước ngay sau khi kiểm tra, đoàn kiểm tra lưu 01 bản)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đơn vị cấp nước/sử dụng nước:……………………………………….

2. Địa chỉ:………………………………………………………………………….

3. Công suất thiết kế…………./ Tổng số dân được cung cấp nước:……….

4. Nguồn nước nguyên liệu (ghi cụ thể)……………………………………….

5. Thời gian kiểm tra: ngày tháng năm

6. Thành phần đoàn kiểm tra:………………………………………………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

7. Số mẫu và vị trí lấy mẫu nước: (Có biên bản lấy mẫu kèm theo)

………………………………………………………………………………….

B. VIỆC THỰC HIỆN NỘI KIỂM CỦA ĐƠN VỊ CẤP NƯỚC/SỬ DỤNG NƯỚC

1. Hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước: (Đánh giá đơn vị có thực hiện đầy đủ các nội dung trong việc lập và quản lý hồ sơ theo dõi, quản lý chất lượng nước không)

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

2. Tần suất thực hiện chế độ nội kiểm: (Đánh giá đơn vị có thực hiện thử nghiệm các thông số chất lượng nước theo quy định về tần suất không)

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

3. Chất lượng nước: (Đánh giá chất lượng nước trong kỳ kiểm tra và nêu rõ những thông số nào thường xuyên không đạt, lý do, biện pháp khắc phục và kết quả sau khắc phục)

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

4. Thực hiện chế độ công khai thông tin và báo cáo chất lượng nước: (Đánh giá đơn vị có thực hiện nghiêm túc việc công khai thông tin và báo cáo chất lượng nước theo quy định không)

………………………………………………………………………………….

C. KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM THÔNG SỐ CHẤT LƯỢNG NƯỚC HIỆN TRƯỜNG

Nhận xét:

…………

Mẫu số 07. Biên bản bàn giao thuốc methadone

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------------------

BIÊN BẢN BÀN GIAO THUỐC METHADONE

Hôm nay hồi: ......giờ........ ngày ...../ ...../20..... Tại: .............................................................................................................................................

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người giao: ..................................................................................................................................................

Số định danh cá nhân: .............................................................Điện thoại: ...........................................................................................................

2. Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người nhận:

Số định danh cá nhân: .............................................................Điện thoại: ...........................................................................................................

Nội dung bàn giao:.

- Thuốc methadone hydroclorid 10mg/ml.

- Số lượng: ...............lọ (bằng chữ: .........................lọ).

- Dung tích mỗi lọ: .........................ml.

- Họ, chữ đệm và tên khai sinh người bệnh sử dụng thuốc: .................................................................................................................................

- Tình trạng của các lọ thuốc: ................................................................................................................................................................................

Lý do bàn giao thuốc: .............................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................

Biên bản này được lập thành 02 bàn, mỗi bên giữ 01 bản

Mẫu 06 - Biên bản kiểm phiếu đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

1. Thông tin chung về nhiệm vụ:

- Tên nhiệm vụ:

- Mã số nhiệm vụ:

- Loại nhiệm vụ:

+ Nhiệm vụ nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ:         

+ Nhiệm vụ khoa học xã hội và nhân văn:                                  

- Thuộc Chương trình:

- Chủ nhiệm nhiệm vụ:

- Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Kết quả đánh giá:

- Số phiếu phát ra:                                 - Số phiếu thu về:

- Số phiếu hợp lệ:                                  - Số phiếu không hợp lệ:

3. Xếp loại nhiệm vụ* (Theo khoản 2 Điều 13 Thông tư số 11/2014/TT-BKHCN):

*Đánh dấu X vào ô tương ứng

[1] Tiêu chí này dành cho dự án sản xuất thử nghiệm

Mẫu 06- Biên bản kiểm phiếu đánh giá hồ sơ đăng ký tuyển chọn/giao trực tiếp tổ chức, cá nhân chủ trì nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN/GIAO TRỰC TIẾP TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

I. Kết quả đánh giá về khía cạnh khoa học

II. Kết quả đánh giá về khía cạnh đạo đức

(đối với các nghiên cứu y sinh học trên đối tượng con người)

Mẫu 01 - Biên bản họp Hội đồng tư vấn đánh giá nghiệm thu kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG TƯ VẤN ĐÁNH GIÁ NGHIỆM THU KẾT QUẢ THỰC HIỆN NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

I. Những thông tin chung

1. Tên nhiệm vụ:

Mã số nhiệm vụ:

Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Quyết định thành lập Hội đồng và Tổ chuyên gia (nếu có)

Số:           /QĐ-ngày .../..../20... của

3. Địa điểm và thời gian họp Hội đồng:

Thời gian:

- Bắt đầu:

- Kết thúc:

Địa điểm:

4. Số thành viên Hội đồng có mặt trên tổng số thành viên:

Vắng mặt:              người, gồm:

5. Khách mời tham dự họp Hội đồng

II. Nội dung làm việc của Hội đồng

Sau khi Ông/Bà …………………… đại diện cơ quan nghiệm thu công bố quyết định thành lập hội đồng đánh giá, nghiệm thu, danh sách các thành viên hội đồng và giới thiệu các đại biểu tham dự phiên họp,

1. Chủ tịch (hoặc phó Chủ tịch) điều khiển phiên họp hội đồng:

- Thông qua chương trình làm việc của hội đồng;

- Bầu ……………………  là thư ký khoa học

- Bầu …………………… là thành viên ban kiểm phiếu;

2. Hội đồng đã nghe Chủ nhiệm nhiệm vụ trình bày báo cáo tóm tắt quá trình tổ chức thực hiện, báo cáo các sản phẩm khoa học và tự đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ.

3. Hội đồng đã trao đổi nêu câu hỏi đối với Chủ nhiệm nhiệm vụ;

4. Chủ nhiệm nhiệm vụ trả lời các câu hỏi của các thành viên Hội đồng; cung cấp thông tin, giải trình và bảo vệ kết quả tự đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ.

5. Hội đồng họp riêng:

5.1. Hội đồng đã nghe:

- Báo cáo thẩm định của Tổ chuyên gia (nếu có);

- Phiếu nhận xét của Ủy viên phản biện;

- Phiếu nhận xét của thành viên vắng mặt (nếu có).

5.2. Hội đồng trao đổi, thảo luận:

- Hội đồng đã nêu câu hỏi đối với các Ủy viên phản biện và thành viên tổ chuyên gia về từng chỉ tiêu đánh giá đã được quy định.

- Trên cơ sở đã xem xét, nghiên cứu toàn bộ hồ sơ đánh giá và các tài liệu, văn bản liên quan; kết quả đo đạc kiểm định lại những thông số kỹ thuật (nếu có); Hội đồng đã tham khảo Báo cáo thẩm định của Tổ chuyên gia (nếu có) và các Phiếu nhận xét đánh giá của các Ủy viên phản biện; trao đổi thảo luận, nhận định về các kết quả của nhiệm vụ theo từng nội dung theo quy định; Hội đồng đã thực hiện đánh giá kết quả của nhiệm vụ theo mẫu.

5.3. Hội đồng đã bỏ phiếu đánh giá. Kết quả kiểm phiếu đánh giá được trình