Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 04

BÁO CÁO

Tổng hợp kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho Trung tâm y tế cấp huyện; Tổng hợp từ báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng nước các đơn vị cấp nước có quy mô dưới 1000m3/ngày đêm trên địa bàn huyện)

Báo cáo quý □              Báo cáo 6 tháng □        Báo cáo 1 năm □

(Báo cáo quý được tính từ ngày 01 tháng 01; tháng 4; tháng 7 và tháng 10 đến ngày cuối cùng của tháng 3; tháng 6; tháng 9; tháng 12. Báo cáo 6 tháng được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 6 hằng năm. Báo cáo năm được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 hằng năm)

A. TÌNH HÌNH CHUNG

Tổng số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ:………………….

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có))

Tổng số dân được cung cấp nước:………….. Chiếm tỷ lệ:……….% (được tính bằng tổng số dân được cung cấp nước từ các đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ /tổng số dân toàn huyện)

Tổng công suất thiết kế/thực tế:

Tổng số đơn vị cấp nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo:……………………………….

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có))

B. KẾT QUẢ THỰC HIỆN NGOẠI KIỂM CỦA TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN

1. Thông tin chung về hoạt động ngoại kiểm của Trung tâm Y tế huyện trong kỳ báo cáo

- Số kinh phí được cấp cho công tác ngoại kiểm:……………………………………………….

- Kinh phí ngoại kiểm so với năm trước

Tăng □ Giảm □ Bằng □

- Thực hiện báo cáo kết quả ngoại kiểm và công khai thông tin

Đúng quy định □ Không đúng quy định □

2. Kết quả thử nghiệm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt của Trung tâm Y tế huyện (Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định)

MẪU SỐ 03

BÁO CÁO

Tổng hợp kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho Trung tâm Kiểm soát bệnh tật cấp tỉnh; Tổng hợp từ báo cáo kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt của các đơn vị cấp nước và Trung tâm y tế cấp huyện trên địa bàn tỉnh)

Báo cáo 6 tháng □        Báo cáo 1 năm □

(Báo cáo 6 tháng được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 6 hàng năm.
Báo cáo năm được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 12 hằng năm)

A. TÌNH HÌNH CHUNG

1. Tổng số đơn vị cấp nước phụ trách:……………..

+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m³/nđ

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)

2. Tổng công suất thiết kế/thực tế:

3. Tổng số dân được cung cấp nước:…………..Chiếm tỷ lệ:……..% (được tính bằng tổng số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị cấp nước/tổng số dân toàn tỉnh)

4. Tổng số đơn vị cấp nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo (bao gồm cả các đơn vị cấp nước được Trung tâm Y tế cấp huyện kiểm tra):………………………………………

+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m³/nđ

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)

5. Tổng số đơn vị sử dụng nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo (bao gồm cả các đơn vị cấp nước được Trung tâm Y tế cấp huyện kiểm tra):……………………………….

B. KẾT QUẢ THỰC HIỆN NGOẠI KIỂM

1. Thông tin chung về hoạt động ngoại kiểm của Trung tâm KSBT cấp tỉnh trong kỳ báo cáo

- Số cơ sở thực hiện ngoại kiểm/Tổng số cơ sở phụ trách:……………………………….

+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 10.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất 10.000 - 100.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất > 100.000m³/nđ

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)

- Số kinh phí được cấp cho công tác ngoại kiểm:…………………………………….

- Kinh phí ngoại kiểm so với năm trước

Tăng □ Giảm □ Bằng □

- Thực hiện báo cáo kết quả ngoại kiểm và công khai thông tin

Đúng quy định □ Không đúng quy định □

2. Kết quả thử nghiệm chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt của Trung tâm KSBT: (Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy

MẪU SỐ 02

BÁO CÁO

Kết quả kiểm tra chất lượng nước sạch sử dụng cho mục đích sinh hoạt

(Áp dụng cho các Viện chuyên ngành bao gồm: Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường; Viện Vệ sinh dịch tễ Tây nguyên, Viện Pasteur Nha Trang, Viện Y tế công cộng TP.Hồ Chí Minh)

Báo cáo 6 tháng □                    Báo cáo 1 năm □

(Báo cáo 6 tháng được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 30 tháng 6 hằng năm. Báo cáo năm được tính từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 hằng năm)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Tổng số tỉnh trên khu vực phụ trách: …………..tỉnh.

2. Số tỉnh có báo cáo:…………….tỉnh.

Tổng số đơn vị cấp nước được báo cáo:……………………………..

+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ:

+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m³/nđ:

+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m³/nđ:

+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m³/nđ:

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có))

3. Số tỉnh được kiểm tra trong kỳ báo cáo:.......... ………… tỉnh.

Tổng số đơn vị cấp nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo:………………….

+ Số đơn vị cấp nước công suất 100 - < 1000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất 1000 - 15.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất 15.000 - 30.000m³/nđ

+ Số đơn vị cấp nước công suất > 30.000m³/nđ

(Bổ sung số liệu về số dân được cung cấp nước sạch từ các đơn vị (nếu có)

Tổng số đơn vị sử dụng nước được kiểm tra trong kỳ báo cáo:………………

B. TỔNG HỢP KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CHẤT LƯỢNG NƯỚC SẠCH SỬ DỤNG CHO MỤC ĐÍCH SINH HOẠT CỦA CÁC TỈNH

1. Kết quả thử nghiệm nước của đơn vị cấp nước (tổng hợp kết quả ngoại kiểm và nội kiểm trong kỳ báo cáo): (Một mẫu nước đạt quy chuẩn là đạt tất cả các thông số theo quy định)

Mẫu số 13. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE

(từ ngày ... tháng ...... đến ngày .... tháng ...........)

Nơi nhận:
- .............
- .............

_____________________________

¹ Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh

Mẫu số 12. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho cơ sở cấp phát thuốc

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE

(Từ ngày ... tháng ......đến ngày .... tháng ......... năm ......)

 Nơi nhận:
- .........

Mẫu số 11. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE

(từ ngày ... tháng ..... đến ngày .... tháng ................)

 Nơi nhận:
- .........
- .........

Mẫu 03 - Báo cáo thẩm định sản phẩm nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BÁO CÁO THẨM ĐỊNH SẢN PHẨM
NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

I. Thông tin chung:

1. Tên nhiệm vụ:

Mã số: ...........

Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Tổng kinh phí thực hiện:                                                                         triệu đồng.

Trong đó, kinh phí từ ngân sách SNKH:                                                      triệu đồng.

Kinh phí từ nguồn khác:                                                                             triệu đồng.

3. Thời gian thực hiện theo Hợp đồng:

Bắt đầu:

Kết thúc:

Thời gian thực hiện theo văn bản điều chỉnh của cơ quan có thẩm quyền (nếu có):

4. Thời gian tiến hành thẩm định: ngày … tháng ... năm 20…

II. Nội dung kiểm tra, thẩm định:

1. Kiểm tra, thẩm định chi tiết các sản phẩm của nhiệm vụ và tài liệu có liên quan đến sản phẩm của nhiệm vụ (mẫu sản phẩm; tài liệu thiết kế; báo cáo thử nghiệm, ứng dụng; các văn bản đo đạc, kiểm tra, đánh giá thử nghiệm các sản phẩm KH&CN của nhiệm vụ được các cơ quan chuyên môn có chức năng phù hợp chứng nhận; các văn bản xác nhận khác có liên quan đến sản phẩm của nhiệm vụ) gồm:

...................................................................................................................................

2. Khảo sát tại hiện trường, đo đạc lại các thông số kỹ thuật của sản phẩm KH&CN (mẫu sản phẩm; vật liệu; thiết bị, máy móc; dây chuyền công nghệ; giống cây trồng; giống vật nuôi; mô hình thử nghiệm), gồm:

...................................................................................................................................

3. Nhận xét, đánh giá:

3.1. Mức độ hoàn thành về số lượng, khối lượng, chủng loại của các sản phẩm:

Nhận xét chung:

...................................................................................................................................

3.2. Mức độ đạt được

Mẫu 03 - Báo cáo thẩm định sản phẩm nhiệm vụ khoa học và công nghệ cấp Bộ

BÁO CÁO THẨM ĐỊNH SẢN PHẨM
NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP BỘ

I. Thông tin chung:

1. Tên nhiệm vụ:

Mã số: ...........

Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

2. Tổng kinh phí thực hiện:                                                                         triệu đồng.

Trong đó, kinh phí từ ngân sách SNKH:                                                      triệu đồng.

Kinh phí từ nguồn khác:                                                                             triệu đồng.

3. Thời gian thực hiện theo Hợp đồng:

Bắt đầu:

Kết thúc:

Thời gian thực hiện theo văn bản điều chỉnh của cơ quan có thẩm quyền (nếu có):

4. Thời gian tiến hành thẩm định: ngày … tháng ... năm 20…

II. Nội dung kiểm tra, thẩm định:

1. Kiểm tra, thẩm định chi tiết các sản phẩm của nhiệm vụ và tài liệu có liên quan đến sản phẩm của nhiệm vụ (mẫu sản phẩm; tài liệu thiết kế; báo cáo thử nghiệm, ứng dụng; các văn bản đo đạc, kiểm tra, đánh giá thử nghiệm các sản phẩm KH&CN của nhiệm vụ được các cơ quan chuyên môn có chức năng phù hợp chứng nhận; các văn bản xác nhận khác có liên quan đến sản phẩm của nhiệm vụ) gồm:

...................................................................................................................................

2. Khảo sát tại hiện trường, đo đạc lại các thông số kỹ thuật của sản phẩm KH&CN (mẫu sản phẩm; vật liệu; thiết bị, máy móc; dây chuyền công nghệ; giống cây trồng; giống vật nuôi; mô hình thử nghiệm), gồm:

...................................................................................................................................

3. Nhận xét, đánh giá:

3.1. Mức độ hoàn thành về số lượng, khối lượng, chủng loại của các sản phẩm:

Nhận xét chung:

...................................................................................................................................

3.2. Mức độ đạt được

Mẫu 06

BÁO CÁO…⁽³⁾

…………….....……⁽⁴⁾

I. ĐẶC ĐIỂM TÌNH HÌNH CHUNG ...⁽⁵⁾

II. KẾT QUẢ KIỂM TRA

1. Tổng hợp số cơ sở được kiểm tra, địa bàn kiểm tra...⁽⁶⁾

2. Đánh giá việc chấp hành quy định về an toàn thực phẩm...⁽⁷⁾

3. Xử lý, kiến nghị xử lý vi phạm ...⁽⁸⁾

III. ĐÁNH GIÁ CHUNG...⁽⁹⁾

IV. KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT...⁽¹⁰⁾

(Các phụ lục kèm theo báo cáo:………… )

Ghi chú:

⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ quản của cơ quan kiểm tra (nếu có) hoặc tên cơ quan kiểm tra.

⁽²⁾ Ghi tên Đoàn kiểm tra theo số Quyết định kiểm tra, ký hiệu cơ quan ban hành Quyết định

⁽³⁾ Ghi báo cáo nhanh hoặc báo cáo.

⁽⁴⁾ Ghi tên cuộc kiểm tra.

⁽⁵⁾ Ghi tổng hợp tình hình đối tượng, địa bàn kiểm tra; cơ quan kiểm tra, phối hợp kiểm tra và đoàn kiểm tra.

⁽⁶⁾ Tổng hợp cơ sở, địa bàn kiểm tra, đánh giá so với nội dung kiểm tra.

⁽⁷⁾ Tổng hợp số cơ sở thực hiện tốt quy định về an toàn thực phẩm, số cơ sở vi phạm, phân tích tình hình vi phạm, hành vi vi phạm, vấn đề về an toàn thực phẩm tại địa bàn kiểm tra...

⁽⁸⁾ Nếu là báo cáo nhanh, ghi các nội dung đã xử lý, kiến nghị xử lý; báo cáo kết thúc thì tổng hợp kết quả xử lý vi phạm.

⁽⁹⁾ Đánh giá chung việc chấp hành pháp luật về an toàn thực phẩm, những thuận lợi, khó khăn; vướng mắc, bất cập của chính sách, pháp luật thông qua kiểm tra và kiến nghị của cơ sở được kiểm tra.

⁽¹⁰⁾ Ghi các kiến nghị, đề xuất về xử lý kết quả kiểm tra; kiến nghị ban hành, sửa đổi, bổ sung văn bản quy phạm pháp luật (nếu có).

Mẫu số 06

BÁO CÁO THAY ĐỔI VỀ

THỰC HÀNH TỐT BẢO QUẢN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

Kính gửi: Cục Quản lý Dược / Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền - Bộ Y tế

Tên cơ sở: ………………………………………………………………………

Địa chỉ kho bảo quản: ……………………………………………………………

Điện thoại: …………………. Fax: …………… Email: ………………………

Người liên hệ: ………………………………… Chức danh: ………………

Điện thoại: …………………. Fax: …………… Email: ………………………

Người chịu trách nhiệm chuyên môn: ……………………, năm sinh: ………

Số Chứng chỉ hành nghề dược: ………………….………………………………

Nơi cấp ……………………; năm cấp ………, có giá trị đến ……… (nếu có)

Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược số: ………, ngày cấp: ……… với loại hình và phạm vi kinh doanh:

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… Cơ sở chúng tôi xin báo cáo các nội dung thay đổi như sau:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Danh mục tài liệu liên quan đến thay đổi (tùy theo loại hình thay đổi, kèm theo các tài liệu tương ứng).

Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan. Đề nghị Cục Quản lý Dược (hoặc Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền) xem xét, đánh giá việc đáp ứng GSP đối với thay đổi nêu trên của cơ sở chúng tôi.

Chúng tôi xin gửi kèm bản báo cáo này các tài liệu sau đây:

1. Bản sao Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược đã cấp (hoặc Giấy chứng nhận GSP đã cấp cho cơ sở không vì mục đích thương mại);

2. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Tài liệu pháp lý về việc thành lập và chức năng nhiệm vụ của cơ sở không vì mục đích thương mại) (phù hợp với nội dung bổ sung/thay đổi);

3. Hồ sơ tổng thể của cơ sở đã cập nhật các nội dung thay đổi.

Mẫu số 04

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

THỰC HÀNH TỐT BẢO QUẢN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

(GSP)

I. THÔNG TIN CHUNG CỦA CƠ SỞ

- Tên của cơ sở: ...

- Địa chỉ cơ sở được đánh giá: …

- Điện thoại: …

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số/Giấy chứng nhận đầu tư số: …

- Người đại diện pháp luật: ...

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn: ...

II. THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỢT ĐÁNH GIÁ

- Thời gian đánh giá: ….

- Thời gian đánh giá trước gần nhất: …

- Hình thức đánh giá: …

- Phạm vi đánh giá: …

III. THÔNG TIN VỀ ĐOÀN ĐÁNH GIÁ

- Quyết định thành lập Đoàn đánh giá: …

- Thành phần Đoàn đánh giá gồm: …

IV. ĐÁNH GIÁ THỰC TẾ

1. Tổ chức và quản lý

2. Nhân sự

3. Hệ thống chất lượng

4. Nhà xưởng, trang thiết bị

5. Bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc

6. Nhập hàng

7. Xuất hàng và vận chuyển

8. Quy trình và hồ sơ tài liệu

9. Hàng trả về

10. Sản phẩm bị thu hồi

11. Tự thanh tra

V. DANH MỤC CÁC TỒN TẠI

Tham chiếu: …