Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03: Tờ tự khai

TỜ TỰ KHAI

Về đất và tài sản có trên đất Nhà nước thu hồi để thực hiện Dự án

.............................................................................................................................

Kính gửi:    - UBND ......................................................(1)

                  - .................................................................(2)

Tôi là: ..................................................., là người đại diện cho ....................................................... ............................(3)…………………………

Địa chỉ: ................................................................................................................

..............................................................................................................................

   Thực hiện Thông báo số ...... /TB-UBND ngày ... tháng.... năm ...... của UBND ...............................................................(4)  việc thu hồi đất để thực hiện Dự án ................................................................................................................................

          Sau khi nghe đại diện ....................................................................................

.............................................................................(5)  cung cấp, phổ biến và giải thích rõ về các căn cứ pháp lý cho việc thu hồi đất, thực hiện bồi thường, giải phóng mặt bằng Dự án......................................................................................................................

          Chúng tôi xin tự kê khai về đất và tài sản trên thửa đất đang sử dụng trong khu vực thực hiện Dự án như sau: 

          I. Về đất:

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất/Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất số .................................   do ........................................   cấp, thời điểm cấp........................................................(6)

-Tên người được cấp giấy chứng nhận …………………………………………      Địa chỉ..........................................................................................................

- Các giấy tờ khác có liên quan đến việc sử dụng đất gồm (7):

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

............................

Mẫu số 05. Biên bản giao đất trên thực địa

(Ban hành kèm theo Quy định về trình tự, thủ tục khi Nhà nước giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đối với tổ chức, hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------

BIÊN BẢN GIAO ĐẤT TRÊN THỰC ĐỊA

Thực hiện Quyết định số ……………..ngày ......tháng.....năm …..của Ủy ban nhân dân..........về việc giao đất/thuê đất, hôm nay ngày ..... , tại .........., thành phần gồm:

I. Đại diện cơ quan tài nguyên và môi trường:                          

………………………………………………………………….

II. Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn....

……………………………………………………………………….

III. Bên được nhận đất trên thực địa:

……………………………………………………………………..

IV. Các bên tiến hành giao đất, cụ thể như sau:

1. Giao nhận thửa đất số……tờ bản đồ số…………tại ………………cho (tên người sử dụng đất) để sử dụng vào mục đích …………...

2. Giao nhận đất theo các mốc giới, ranh giới thửa đất, diện tích...m² trên thực địa xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ trích đo địa chính) số…., tỷ lệ… do ... …….. lập ngày …tháng…năm….và đã được ... thẩm định, gồm:

………………………………………………………………………….;

…………………………………………………………………………..

3. Biên bản lập hồi.... giờ... phút cùng ngày, đã đọc cho các bên tham dự cùng nghe, nhất trí thông qua ký tên dưới đây.

Biên bản này lập thành ... bản có giá trị như nhau, gửi ...................../.

Mẫu số 06. Hợp đồng cho thuê đất

(Ban hành kèm theo Quy định về trình tự, thủ tục khi Nhà nước giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đối với tổ chức, hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

HỢP ĐỒNG THUÊ ĐẤT

Căn cứ Luật Đất đai ngày 29 tháng 11 năm 2013;

Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số đ

Mẫu số 04. Quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

(Ban hành kèm theo Quy định về trình tự, thủ tục khi Nhà nước giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đối với tổ chức, hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

ỦY BAN NHÂN DÂN …………….

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày… tháng …năm …;

Căn cứ Luật Đất đai ngày 29 tháng 11 năm 2013;

Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai;

Căn cứ Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về hồ sơ giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất, thu hồi đất;

Căn cứ Quyết định số ……/QĐ-UBND ngày…/.. /20… của UBND tỉnh về việc phê duyệt Kế hoạch sử dụng đất hàng năm huyện……

Xét đề nghị của Sở (Phòng) Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số ... ngày…tháng…năm….. ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép … (ghi tên và địa chỉ của người được giao đất) …được chuyển mục đích sử dụng đất tại xã/phường/thị trấn ..., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh……., tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương …... để sử dụng vào mục đích ....

Vị trí, ranh giới khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ trích đo địa chính) số ..., tỷ lệ ... do ... …………lập ngày … tháng … năm ...và đã được ... thẩm định.

Thời hạn sử dụng đất:............................................

Giá đất tính tiền sử dụng đất/tiền thuê đất phải nộp:¹ ………………

Hạn chế trong việc sử dụng đất sau khi chuyển mục đích sử dụng đất……

Điều 2. Giao……………………………………………….có trách nhiệm tổ chức thực hiện các công việc sau đây:

1. Hướng dẫn……..người sử dụng đất thực hiện nghĩa vụ tài chính theo quy định;

2. Xác định cụ thể mốc giới và giao đất trên thực địa;

3. Trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính theo quy định;

4. Chỉnh lý hồ sơ địa chính.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày…tháng… năm…

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân …….,... và người được sử dụng đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

---------------------------------

¹ Ghi: Đối với trường hợp không ban hành riêng quyết định phê duyệt giá đất cụ thể.

Mẫu số 03. Quyết định cho thuê đất

(Ban hành kèm theo Quy định về trình tự, thủ tục khi Nhà nước giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đối với tổ chức, hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cho thuê đất ...

ỦY BAN NHÂN DÂN ...

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày… tháng …năm …;

Căn cứ Luật Đất đai ngày 29 tháng 11 năm 2013;

Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai;

Căn cứ Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về hồ sơ giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất, thu hồi đất;

Căn cứ Quyết định số ……/QĐ-UBND ngày…/.. /20… của UBND tỉnh về việc phê duyệt Kế hoạch sử dụng đất hàng năm huyện……

Xét đề nghị của Sở (Phòng) Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số ... ngày…tháng…năm….. ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho … (ghi tên và địa chỉ của người được thuê đất) thuê ….m² đất tại xã/phường/thị trấn ..., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh..., tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương ... để sử dụng vào mục đích ....

Thời hạn sử dụng đất là ..., kể từ ngày… tháng … năm …đến ngày… tháng … năm …

Vị trí, ranh giới khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ trích đo địa chính) số ..., tỷ lệ ... do ... ……lập ngày … tháng … năm ... và đã được .... thẩm định.

Hình thức thuê đất: ⁽¹⁾....

Giá đất, tiền thuê đất phải nộp …………………………….

Những hạn chế về quyền của người sử dụng đất (nếu có): ………....…………

Điều 2.

Giao…………………………………………… có trách nhiệm tổ chức thực hiện các công việc sau đây:

1. Thông báo cho người được thuê đất nộp tiền thuê đất, phí và lệ phí theo quy định của pháp luật;

2. Ký hợp đồng thuê đất với……………………….

3. Xác định cụ thể mốc giới và giao đất trên thực địa;

4. Trao giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính theo quy định;

5. Chỉnh lý hồ sơ địa chính.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân ………….... và người được thuê đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Văn phòng Ủy ban nhân dân ………….. chịu trách nhiệm đưa Quyết định này lên Cổng thông tin điện tử của …………….../.

Mẫu số 02. Quyết định giao đất

(Ban hành kèm theo Quy định về trình tự, thủ tục khi Nhà nước giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đối với tổ chức, hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giao đất ...

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày… tháng …năm …;

Căn cứ Luật Đất đai ngày 29 tháng 11 năm 2013;

Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đất đai;

Căn cứ Thông tư số 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định về hồ sơ giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất, thu hồi đất;

Căn cứ Quyết định số ……/QĐ-UBND ngày…/.. /20… của UBND tỉnh về việc phê duyệt Kế hoạch sử dụng đất hàng năm huyện……

Xét đề nghị của Sở (Phòng) Tài nguyên và Môi trường tại Tờ trình số ... ngày…tháng…năm….. ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1: Giao cho … (ghi tên và địa chỉ của người được giao đất) …m² đất tại xã/phường/thị trấn ..., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh..., tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương ... để sử dụng vào mục đích ....

Thời hạn sử dụng đất là ... , kể từ ngày… tháng … năm … ⁽¹⁾

Vị trí, ranh giới khu đất được xác định theo tờ trích lục bản đồ địa chính (hoặc tờ trích đo địa chính) số ..., tỷ lệ ... do ... lập ngày … tháng … năm ... và đã được .... thẩm định.

Hình thức giao đất ⁽²⁾ :……………………………………….

Giá đất, tiền sử dụng đất phải nộp ……….…(đối với trường hợp giao đất có thu tiền sử dụng đất).⁽³⁾

Những hạn chế về quyền của người sử dụng đất (nếu có): ………....…………

Điều 2: Giao …………………….tổ chức thực hiện các công việc sau đây:

1. Thông báo cho người được giao đất nộp tiền sử dụng đất, phí và lệ phí theo quy định của pháp luật;

2. Xác định cụ thể mốc giới và giao đất trên thực địa;

3. Trao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho người sử dụng đất đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính theo quy định;

4. Chỉnh lý hồ sơ địa chính.

Điều 3: Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân ………..... và người được giao đất có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Văn phòng Ủy ban nhân dân………………. chịu trách nhiệm đưa Quyết định này lên Cổng thông tin điện tử của ….../.

--------------------------------

⁽¹⁾ Gh

Mẫu số 01. Đơn xin giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

(Ban hành kèm theo Quy định về trình tự, thủ tục khi Nhà nước giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đối với tổ chức, hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------

                                                                        …...., ngày..... tháng .....năm ........

ĐƠN ¹…................

Kính gửi: Ủy ban nhân dân …..

1. Người xin giao đất/cho thuê đất/cho phép chuyển mục đích sử dụng đất ²…..

................................................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:...................................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ:........................................................…........................................

……………………………………………………………………………...…………

4. Địa điểm khu đất:.......................................................................................................

5. Diện tích (m2):...........................................................................................................

................................................................................................................................

6. Để sử dụng vào mục đích ³……………………………………………………….

7. Phương thức trả tiền thuê đất ⁴…………………………………………………….

8. Thời hạn sử dụng:………………………...………..........……………………..

9. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có).........................................................................................

................................................................................................................................

 -------------------------------

¹ Ghi rõ đơn xin giao đất hoặc xin thuê đất hoặc xin chuyển mục đích sử dụng đất

² Ghi rõ họ, tên cá nhân xin sử dụng đất/cá nhân đại diện cho hộ gia đình/cá nhân đại diện cho tổ chức; ghi thông tin về cá nhân (số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu…); ghi thông tin về tổ chức (Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…)

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư hoặc văn bản chấp thuận đầu tư thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy chứng nhận đầu tư hoặc cấp văn bản chấp thuận đầu tư

⁴ Ghi rõ trả tiền thuê đất một lần hoặc trả tiền thuê đất hàng năm.

Mẫu số 02

(Kèm theo Quyết định số 362/2014/QĐ-UBND ngày 20/6/2014

của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang)

BẢNG KÊ CHI TIẾT HỖ TRỢ CHI PHÍ

KHÁM, CHỮA BỆNH  CHO NGƯỜI NGHÈO

Ghi chú:

- Đối với đối tượng khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Công lập trong tỉnh: cột 11 =3+6

- Đối với đối tượng khám, chữa bệnh tại các Bệnh viện ngoại tỉnh và Bệnh viện tuyến Trung ương: cột 11 = 3+6+8+10

- Cột 12: Người nhận tiền phải ký và ghi rõ họ tên, nếu không biết chữ phải điểm chỉ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

(Đã ký)

Nguyễn Văn Linh

Mẫu số 01

(Kèm theo Quyết định số 362/2014/QĐ-UBND ngày 20/6/2014 của

 Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập -T‏ự do - Hạnh phúc

-----------------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH

Kính gửi:……………………………………...

Tên tôi là:……………………….. sinh ngày ….tháng …... năm ….….

Địa chỉ:………………...………………Xã/phường/thị trấn…………...

huyện/thành phố…………………….…..tỉnh Bắc Giang.

Điện thoại:…...…………………………………………………………

Thuộc đối tượng:……………………………………………………….

Mã số thẻ bảo hiểm y tế:……………………………………………...

Căn cứ Quyết định số      /2014/QĐ-UBND ngày    tháng 6 năm 2014 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Giang ban hành Quy định về hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

Tôi bị mắc bệnh:………………….……………..…………………….

Nơi điều trị:……………………………………….…………………...

Thời gian điều trị:………………………….…………...……………..

Tôi viết đơn này đề nghị Bệnh viện hỗ trợ cho tôi chi phí khám, chữa bệnh theo Quy định về hỗ trợ khám, chữa bệnh cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

Tôi xin chân thành cảm ơn./.

………ngày….. tháng…..năm ……

                                                                         NGƯỜI LÀM ĐƠN

                                                                                      (Ký, ghi rõ họ tên)

Biểu số 4c

(Kèm theo Quyết định số 557/2013/QĐ-UBND ngày 18/10/2013 của UBND tỉnh)

 (Dùng cho cơ quan Toà án)

       TÊN CƠ QUAN                                   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                                                     Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

KẾT QUẢ XÉT XỬ TỘI PHẠM VỀ THAM NHŨNG

Quý..... (6 tháng, 9 tháng, năm) ……..

(Kèm theo Báo cáo số       /BC...     ngày   /   /   của ...)

I. MỘT SỐ KẾT QUẢ CHỦ YẾU

Biểu số 4a

(Kèm theo Quyết định số 557/2013/QĐ-UBND ngày 18/10/2013 của UBND tỉnh)

(Dùng cho cơ quan Công an)

            TÊN CƠ QUAN                                                               CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                                                                                              Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

        Số         /BC - ....                                                                           

KẾT QUẢ ĐIỀU TRA TỘI PHẠM VỀ THAM NHŨNG

Quý..... (6 tháng, 9 tháng, năm) ……..

(Kèm theo Báo cáo số       /BC...     ngày     /     /     của ...)

I. MỘT SỐ KẾT QUẢ CHỦ YẾU

Mẫu số 10

GIẤY GIA HẠN

THỜI GIAN TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM, HỌC THÊM

................... (3) ...................

Gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm trong Giấy phép số: …………………, ngày … tháng … năm ……… của ……………(4) ...……… cho:

Tên nhà trường ( tổ chức, cá nhân) …………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………… (nếu là cá nhân)

Địa chỉ:…………..................…………………………………………………………..

Trình độ sư phạm:…………………………………………………… (nếu là cá nhân)

Chuyên ngành:…………………………………………….....……… (nếu là cá nhân)

Được tiếp tục tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm, tại địa chỉ:…………………….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Giấy gia hạn có giá trị kể từ ngày……..tháng………năm 20….. đến ngày ...... tháng .......... năm 20......

--------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp giấy phép;

(3) Thủ trưởng cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp phép;

(4) Thủ trưởng cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép ký, đóng dấu và ghi rõ họ và tên;

(5) Địa danh.

Mẫu số 9

ĐƠN XIN GIA HẠN

Thời gian hoạt động dạy thêm, học thêm

(Dùng cho tổ chức, cá nhân xin gia hạn thời gian mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường)

Kính gửi : ……………………………………… (4) ……………...…….……..

Tôi tên: ……………………………………….……………… Sinh năm:…………………

Chức vụ: ……………………………………….……………………………………………

Điện thoại:…………………………………….……………………….……………………

Theo Quyết định số: …………….… ngày: …………….………………………… và Giấy phép dạy thêm, học thêm số: …….…… ngày …………….………………………… của …………….………(4) …………………, …………….………(2) …………… được phép hoạt động dạy thêm, học thêm tại địa chỉ …………….……………………………….;

Các môn được phép giảng dạy…………….………………..…….…………………………...

Tình hình hoạt động của …………….…(2) ……………………… trong thời gian từ …………………… đến …………….……………: (nêu rõ tình hình tổ chức hoạt động về chuyên môn, tài chính, nhân sự).

Nay thời gian hoạt động theo Giấy phép dạy thêm, học thêm đã hết hạn, tôi làm đơn và Hồ sơ xin ………………………………(4) ….………………………… thẩm định để gia hạn thời gian hoạt động cho …………….……(2)………………tại địa điểm: …………….…………………...…………………….…………………………..

Tôi xin cam kết và chịu trách nhiệm hoàn toàn về sự trung thực và chính xác của các nội dung trong Hồ sơ gia hạn, nghiêm chỉnh chấp hành các quy định của ngành Giáo dục và Đào tạo và pháp luật của Nhà nước.

------------------------------------------

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức (nếu có) xin gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẩm quyền cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(5) Ý kiến của Hiệu trưởng (giáo viên trong ngành);

(6) Ý kiến của UBND xã (phường, thị trấn) nơi mở lớp (trường hợp tổ chức dạy thêm ngoài nhà trường).