Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 02

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN CAM KẾT

KHÔNG SỬ DỤNG CƯA XĂNG HOẶC PHƯƠNG TIỆN ĐỘ CHẾ

ĐỂ KHAI THÁC, VẬN CHUYỂN GỖ VÀ LÂM SẢN TRÁI PHÁP LUẬT

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm 20... Tại thôn

xã huyện tỉnh Bắc Kạn.

Sau khi được nghe cán bộ Kiểm lâm phổ biến cụ thể các quy định về chính sách pháp luật của nhà nước trong quản lý bảo vệ rừng và quản lý lâm sản (đặc biệt là công tác quản lý cưa xăng và các loại phương tiện độ chế).

Tôi: đại diện hộ gia đình gồm: khẩu, trú

tại:•••.........................................................................................

Xin cam kết với UBND xã và thôn: Bản thân và gia đinh sẽ thực hiện nghiêm chỉnh các quy định trong Luật Bảo vệ và Phát triển rừng và Quy chế về quản lý, sử dụng cưa xăng, phương tiện độ chế, cụ thể:

1. KHÔNG tự ý sử dụng cưa xăng, phương tiện độ chế khi chưa được phép của cơ quan có thẩm quyền.
2. KHÔNG sử dụng cưa xăng, phương tiện độ chế để khai thác, vận chuyển trái phép gỗ và các loại lâm sản khác.
3. KHÔNG chứa chấp, bao che người khác có hành động xâm hại đến rừng, vi phạm các quy định của Nhà nước về quản lý, bảo vệ và phát triển rừng.
4. Có trách nhiệm giao nộp cưa xăng hiện có hoặc khi mua mới để quản lý tập trung tại các Trạm, chốt Kiểm lâm sở tại.
5. Khi sử dụng cưa xăng, phương tiện độ chế vào mục đích, nhu cầu chính đáng hợp pháp có trách nhiệm khai báo chính quyền biết để theo dõi, quản lý.
6. Nghiêm chỉnh chấp hành các quy định của pháp luật và bản Quy chế về việc sử dụng cưa xăng, phương tiện độ chế.

Với những nội dung trên tôi và gia đình xin cam kết nghiêm túc thực hiện, nếu sai phạm sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

UBND xã, thôn/bản, cán bộ kiểm lâm địa bàn có quyền và trách nhiệm trong kiểm tra, giám sát, xử lý vi phạm.

Bản cam kết này được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, trong đó: UBND xã giữ 01 bản, hộ gia đình giữ 01 bản.

Chủ sở hữu

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của thôn
(Ký, ghi rõ họ tên)

UBND xã xác nhận
(Ký, đóng dấu)

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN TỰ KHAI
CHỦ SỞ HỮU CƯA XĂNG

Họ tên chủ sở hữu: Năm sinh:

Địa chỉ: thôn xã: huyện:

Số CMND: Do Cấp ngày ..../ /

1. Đối với cưa xăng:

Nhãn hiệu: Số seerri máy:

Màu máy: Công suất

Độ dài lam: Năm sản xuất:

Thời gian mua:

Tôi cam kết những lời khai trên là hoàn toàn đúng sự thật. Tôi đăng ký, trình Ủy ban nhân dân xã xem xét, cấp giấy chứng nhận sử dụng. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ngày Tháng năm 20....

Người tự khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 03c

BẢNG TỔNG HỢP SỐ LIỆU KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC  DƯỚI ĐẤT CỦA CÁC HỘ GIA ĐÌNH

(trư­ờng hợp không phải  đăng ký và cấp phép)

Mẫu số 03b

BẢNG TỔNG HỢP SỐ LIỆU XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

 CỦA CÁC HỘ GIA ĐÌNH

năm 200... (trư­ờng hợp phải đăng ký)

Mẫu số 03a

BẢNG TỔNG HỢP SỐ LIỆU KHAI THÁC SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT CỦA CÁC HỘ GIA ĐÌNH

năm 200... (trường hợp phải đăng ký)

Mẫu 01d

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}

BÁO CÁO HIỆN TRẠNG KHAI THÁC GIẾNG

(Dùng cho những tổ chức, cá nhân đã khai thác, sử dụng

trước khi ban hành Quyết định này)

^{____________________}

Họ và tên (chủ hộ gia đình):…………………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên tổ chức (cá nhân) khoan giếng: ………………………………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………..

- Năm khoan giếng: ………………………………………………………………………….………………………….…

I. Hiện trạng công trình khai thác

1. Vị trí các giếng (thôn, xã, huyện, tỉnh)

2. Cấu trúc các giếng khai thác:

- Chiều sâu, đường kính giếng

- Chiều sâu và đường kính các đoạn ống lọc, ống chống; loại vật liệu ống chống, ống lọc

- Chiều sâu phân bố lớp sỏi lọc, kích thước sỏi lọc

- Chiều sâu đoạn trám cách ly, loại vật liệu trám

- Loại máy bơm sử dụng: mã hiệu, công suất, chiều sâu đặt máy hoặc chiều sâu ống hút

(Trường hợp không có đủ số liệu về cấu trúc giếng thì ít nhất phải có số liệu về đường kính giếng, tầng chứa nước khai thác, chế độ khai thác, mực nước tĩnh, mực nước động mùa khô, mùa mưa)

3. Lưu lượng khai thác của từng giếng và chế độ khai thác (Lưu lượng khai thác trung bình tính theo ngày m³/ngày đêm; Thời gian khai thác trong một ngày giờ/ngày)

II. Tình hình khai thác nước

1. Năm bắt đầu khai thác...

2. Biến đổi lưu lượng khai thác qua các thời kỳ... (biểu đồ khai thác nước)

3. Hiện trạng khai thác hiện tại: lưu lượng các giếng, tổng lượng nước khai thác từng tháng, lưu lượng trung bình ngày, lưu lượng ngày lớn nhỏ nhất

4. Đối tượng cấp nước hiện tại

5. Diễn biến mực nước: chiều sâu mực nước tĩnh, mực nước động qua các thời kỳ và hiện tại ở các giếng khai thác và các giếng quan trắc (nếu có)

III. Đánh giá chất lượng nước và biến đổi môi trường

1. Đánh giá mức độ ổn định của chất lượng nước

2. Đánh giá chất lượng nước cho mục đích sử dụng

3. Đánh giá biến đổi môi trường (như sụt rắn mặt đất, gây rạn nứt các công trình xung quanh, mực nước hạ thấp quá mức, gia tăng nhiễm bẩn.... và đánh giá tác động của các hoạt động kinh tế ảnh hưởng tới số lượng và chất lượng nguồn nước khai thác)

IV. Kết luận và kiến nghị

Kết luận về khả năng nguồn nước, chất lượng nguồn nước và ảnh hưởng của việc khai thác nước đến môi trường

Kiến nghị nội dung đăng ký (Đề nghị Uỷ ban nhân dân xã.... xem xét, đăng ký khai thác nước dưới đất cho (tên chủ hộ gia đình đề nghị đăng ký khai thác nước)

Mẫu số 01c

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}

BẢN CAM KẾT

Quản lý, sử dụng công trình khai thác nước dưới đất

1. Họ và tên chủ hộ gia đình:…………………………………………………………

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………

3. Đăng ký khai thác, sử dụng nước dưới đất tại (thôn, xã, huyện) …………

4. Cam kết thực hiện:

- Khai thác, sử dụng nước dưới đất theo đúng độ sâu, công suất, chế độ khai thác đã đăng ký;

- Khi gia đình không còn nhu cầu sử dụng giếng khoan hoặc giếng bị hư hỏng, cạn kiệt không sử dụng được gia đình tôi chịu trách nhiệm xử lý lấp giếng khoan theo đúng yêu cầu kỹ thuật, có sự giám sát của cán bộ xã (phường, thị trấn) và báo cáo cơ quan quản lý.

 Chủ hộ xin chấp hành đúng những điều đã cam kết và các quy định pháp luật về tài nguyên nước hiện hành.

Mẫu số 01b

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________________________________}

BẢN ĐĂNG KÝ XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi: UBND (xã, phường, thị trấn)

Họ và tên (chủ hộ gia đình):......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Điện thoại: .............................. Email:........................................................................

Đăng ký xả nước thải vào nguồn nước, từ các nguồn nước thải sản xuất..............⁽¹⁾

của gia đình

Vị trí, nguồn tiếp nhận nước xả thải ( ao hồ, sông…. thuộc thôn, xã) ⁽²⁾

Số cửa xả thải………………………………………………………………………

- Cửa 1: .............. ⁽³⁾

- Cửa 2: .............. ⁽⁴⁾

Tổng lưu lượng nước xả thải:..........................................(m³/ngày đêm).⁽⁵⁾

Chế độ xả nước thải :.......................................................(giờ/ngày đêm). ⁽⁶⁾

Các giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:

- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất (nếu có)

Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký và pháp luật có liên quan.

Hoạt động xả nước thải vào nguồn nước của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND (xã, phường, thị trấn ).................

Số đăng ký........... ĐK/XNT.

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐĂNG KÝ:

^{___________________________}

⁽¹⁾ Ghi rõ nguồn nước thải từ loại hình sản xuất nào

⁽²⁾ Ghi rõ tên và vị trí sông, suối, ao, hồ đề nghị được phép xả nước thải vào nguồn nước

⁽³⁾ Ghi rõ vị trí cửa xả thải 1 thuộc thôn, xã, huyện nào

⁽⁴⁾ Ghi rõ vị trí cửa xả thải 2 thuộc thôn, xã, huyện nào

⁽⁵⁾ Lưu lượng nước thải xả ra trong một ngày (m³/ngày đêm)

⁽⁶⁾ Thời gian xả nước thải trong một ngày (giờ/ngày đêm)

Mẫu số 01a

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

BẢN ĐĂNG KÝ KHAI THÁC SỬ DỤNG  NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: UBND (xã, phường, thị trấn)

Họ và tên (chủ hộ gia đình):......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Điện thoại: .............................. Email:.........................................................................

Mục đích khai thác sử dụng nước: ⁽¹⁾

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Vị trí công trình khai thác (thôn, xã)................................................... ⁽²⁾

Độ sâu các giếng khai thác: (đối với công trình giếng khoan) ⁽³⁾

- Giếng 1: ..............

- Giếng 2: ..............

Tổng lưu lượng khai thác:.......................................... (m³/ngày đêm) ⁽⁴⁾.

Chế độ khai thác:....................................................... (giờ/ngày đêm) ⁽⁵⁾.

Các giấy tờ kèm theo bản đăng ký này:

- Giấy phép kinh doanh, hành nghề của đơn vị khoan giếng

- Giấy tờ hợp pháp về quyền sử dụng đất (nếu có)

Hộ gia đình xin cam kết chấp hành đúng nội dung bản đăng ký và pháp luật có liên quan.

Hoạt động khai thác, sử dụng nước dưới đất của hộ gia đình ông (bà).....................đã đăng ký tại UBND ( xã, phường, thị trấn )

Số đăng ký........... ĐK/KTNDĐ.

HƯỚNG DẪN VIẾT BẢN ĐĂNG KÝ

^{__________________________}

⁽¹⁾ Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt…)

⁽²⁾ Trường hợp đăng ký khai thác từ hai giếng trở lên ghi cụ thể vị trí từng giếng khai thác

⁽³⁾ Ghi rõ độ sâu của giếng (m)

⁽⁴⁾ Lưu lượng khai thác trung bình m³/ngày đêm

⁽⁵⁾ Thời gian khai thác, sử dụng một ngày (giờ/ngày đêm)

Mẫu số 01/TBTĐ

THÔNG BÁO

Thẩm định quyết toán vốn đầu tư xây dựng cơ bản

thuộc nguồn vốn ngân sách nhà nước theo niên độ ngân sách

Năm 20...

Căn cứ Quyết định số     /QĐ-UBND ngày     tháng    năm 2011 của UBND tỉnh Bắc Kạn quy định việc quyết toán vốn đầu tư xây dựng cơ bản thuộc nguồn vốn ngân sách huyện, xã theo niên độ ngân sách hàng năm.

Sau khi tiến hành thẩm định báo cáo quyết toán vốn đầu tư xây dựng cơ bản thuộc nguồn vốn ngân sách nhà nước theo niên độ ngân sách năm 20... của ..........................................................; ............ Tài chính có ý kiến như sau:

1. Nhận xét chung về công tác quyết toán năm, về việc chấp hành thời gian gửi báo cáo và các nội dung, biểu mẫu báo cáo.

2. Về nội dung:

- Xác định sự phù hợp về tổng nguồn vốn, cơ cấu vốn trong báo cáo quyết toán của các Ban QLDA và Kho bạc Nhà nước huyện.

- Xác định, so sánh danh mục dự án giữa báo cáo quyết toán của các Ban QLDA và Kho bạc Nhà nước huyện.

- Xác định, so sánh kế hoạch vốn và số vốn thanh toán của từng dự án giữa báo cáo quyết toán các Ban Quản lý Dự án và kho bạc Nhà nước huyện. Xác định số vốn được chuyển sang năm sau tiếp tục thực hiện và thanh toán; số kế hoạch vốn huỷ bỏ.

- Xác định số vốn quyết toán năm.

- Các nhận xét khác.

(Chi tiết theo biểu số liệu đính kèm)

3. Kiến nghị:

4. Các Ban QLDA chịu trách nhiệm đối chiếu, xử lý các số liệu chênh lệch của từng dự án (nếu có); số liệu thanh toán, phải khớp đúng với số liệu của Kho bạc Nhà nước huyện.

Mẫu số 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

………….., ngày      tháng      năm 200…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC NUÔI DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI

Tên tôi là: ………………………………. nam, nữ.......................................................

Sinh ngày ……………tháng…………… năm ...........................................................

Trú quán tại thôn:  ....................................................................................................

Xã (phường, thị trấn) …………………………….huyện, thị xã .................................

Tỉnh .........................................................................................................................

hiện nay, tôi ............................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

tôi đề nghị Quí cơ quan xem xét cho tôi được vào sống tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và bảo trợ xã hội tỉnh Bắc Kạn.

Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội qui, qui định của cơ quan và Luật pháp của Nhà nước.