Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 1. ĐKKT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định việc kiểm tra Nhà nước về chất lượng

hàng hoá nhập khẩu thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐĂNG KÝ KIỂM TRA

NHÀ NƯỚC VỀ CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU

Kính gửi:.....................................................................................................................................................................

Người nhập khẩu:..................................................................................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................................................................

Điện thoại:........................................................................................................ Fax:..............................................

Đăng ký kiểm tra chất lượngg lô hàng hoá sau:

Địa chỉ tập kết hàng hoá

Hồ sơ kèm theo gồm có các bản sao sau đây:.....................................................................................

£ Hợp đồng số:  

£ Danh mục hàng hoá:......................................................................................................................................

£ Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Giấy chứng nhận chất lượngg lô hàng hoá nhập khẩu hoặc Giấy giám định chất lượngg lô hàng hoá nhập khẩu: .........do tổ chức............

cấp ngày:...... / ....... /.............. tại:...........................................................................................................................

£ Giấy chứng nhận Hệ thống quản lý số: .............................................................................................

do Tổ chức chứng nhận:.......cấp ngày: …..... /......... / ............ tại:..............................

Mẫu 1. KHKSCL

(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2012/TT-BKHCN ngày 12 tháng 12 năm 2012

của Bộ Khoa học và Công nghệ quy định về công bố hợp chuẩn, công bố hợp quy

và phương thức đánh giá sự phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật)

^{____________________________________________}

Mẫu 03-V/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN

ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{_______________________________________}

GIẤY PHÉP

Tiến hành công việc bức xạ

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế)

GIÁM ĐỐC

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ NINH THUẬN

- Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;

- Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của …29…… ngày …..tháng …. năm …..;

- Xét đề nghị của …30…,

CHO PHÉP

............................................................................................... ³¹.......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................................................................

Điện thoại:............................................................................. Fax:........................................................................

Được phép:.................................................................................. ³²........................................................................

Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật về bảo đảm an toàn bức xạ và các điều kiện của giấy phép.

Giấy phép này có giá trị đến ngày ……..

^{_________________________________}

29 Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.

³⁰ Tên đơn vị thuộc Sở được giao nhiệm vụ xử lý hồ sơ cấp giấy phép.

3¹ Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép. Viết chữ thường, in đậm.

³² Ghi rõ sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán với số lượng bao nhiêu, cho mục đích gì. Ví dụ: Sử dụng 2 thiết bị X-quang chẩn đoán y tế có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này để chụp chẩn đoán bệnh.

³³ Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép.

CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP

Mẫu 08-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……²⁷…………………….

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                     4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức2⁸:   

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:                           

 - Số giấy phép:

 - Cấp ngày:

 - Có thời hạn đến ngày:              

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

                                                          ....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^{_________________________________}

²⁷ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

2⁸Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu 07-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP
TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……1…………………….

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                     4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức2:    

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:                           

 - Số giấy phép:

 - Cấp ngày:

 - Có thời hạn đến ngày:              

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

                                                          ....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^{_________________________________}

^[1] Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu 06-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: …………..……1…………………….

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                     4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức2:    

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:                           

 - Số giấy phép:

 - Cấp ngày:

 - Có thời hạn đến ngày:                                                      

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

(3)

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

                                                          ....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^{_________________________________}

^[1] Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu 01-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(…..…1….…)

Kính gửi: …………..……2…………………….

1. Tên tổ chức3/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                           4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức4:    

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

                                                          ....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

^{_________________________________}

[1] Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép.

² Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 23 Thông tư này.

³ Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

4 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND/ Hộ chiếu.

Mẫu 05-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN

ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{________________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Ninh Thuận

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ:

2. Số giấy CMND/Hộ chiếu:                  Ngày cấp:                 Nơi cấp:

3. Địa chỉ:

4. Điện thoại:                                         5. E-mail:

6. Tên tổ chức nơi làm việc:

7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:

£ Kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân;

£ Trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân;

£ Người phụ trách an toàn;

£ Người phụ trách tẩy xạ;

£ Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;

£ Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;

£ Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;

£ Nhân viên vận hành máy gia tốc;

£ Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;

£ Nhân viên sản xuất đồng vị phóng xạ;

£ Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

...

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật.

Mẫu 03-V/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN

ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{_______________________________________}

GIẤY PHÉP

Tiến hành công việc bức xạ

(Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế)

GIÁM ĐỐC

SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ NINH THUẬN

- Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;

- Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của …1…… ngày …..tháng …. năm …..;

- Xét đề nghị của …2…,

CHO PHÉP

................................................................................................. ³.......................................................................................

Địa chỉ:........................................................................................................................................................................

Điện thoại:............................................................................. Fax:........................................................................

Được phép:.................................................................................... ⁴........................................................................

Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật về bảo đảm an toàn bức xạ và các điều kiện của giấy phép.

Giấy phép này có giá trị đến ngày ……..

^{_________________________________}

[1] Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.

2 Tên đơn vị thuộc Sở được giao nhiệm vụ xử lý hồ sơ cấp giấy phép.

3 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép. Viết chữ thường, in đậm.

4 Ghi rõ sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán với số lượng bao nhiêu, cho mục đích gì. Ví dụ: Sử dụng 2 thiết bị X-quang chẩn đoán y tế có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này để chụp chẩn đoán bệnh.

5 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép.

CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP

(kèm theo

Mẫu 06-I/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1.Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                           4. Fax:                      

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:                                    2. Mã hiệu (Model): 

3. Hãng, nước sản xuất:             4. Năm sản xuất:

5. Điện áp cực đại (kV):                6. Dòng cực đại (mA):                       

7. Mục đích sử dụng:

£ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp  £ Soi chẩn đoán có tăng sáng truyền hình      

£ Chụp can thiệp    £ Chụp răng          £ Chụp vú

£ Chụp cắt lớp CT £ Đo mật độ xương                              £ Chụp thú y

£ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

£ Cố định                         £ Di động                                 

9. Nơi đặt thiết bị cố định (ghi rõ vị trí phòng đặt thiết bị):

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):                                                 

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:                                 

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):                                       

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:   

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):         

2. Số sêri (Serial Number):

3. Hãng, nước sản xuất:   

Mẫu 01-I/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                     4. Fax:                                     

5. E-mail:

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:  

2. Ngày tháng năm sinh:                    3. Giới tính:   

4. Số CMND/Hộ chiếu:                         Ngày cấp:                             Nơi cấp:

5. Trình độ nghiệp vụ:

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:                                                  

    Điện thoại:                         

8. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn¹:                        Ký ngày:

9. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số:.......................... nhân viên

^{_________________________________}

[1] Nếu chưa có quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn thì không phải khai mục này.

2 Chỉ áp dụng đối với những nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật NLNT.

Mẫu 01-II/ATBXHN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2010/TT-BKHC

 ngày 22 tháng 7 năm 2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ)

^{___________________________________}

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(…..…[1]….…)

Kính gửi: …………..……[2]…………………….

1. Tên tổ chức[3]/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:                                           4. Fax:

5. E-mail:

6. Người đứng đầu tổ chức[4]:    

- Họ và tên:

- Chức vụ:

- Số giấy CMND/Hộ chiếu:

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.

                                                          ....., ngày .... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)