Mẫu văn bản đề nghị ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Mẫu số 7 - Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 188/2025/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 01/07/2025 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 7

TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH/TÊN CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: .../... V/v đề nghị ký hợp đồng/phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế	^[1], ngày ... tháng ... năm ...

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Tên cơ sở đề nghị: Bảo hiểm xã hội .../Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Địa chỉ:^[2] ................................................................................................

Điện thoại: ...................................... Fax: ........................... Email (nếu có): ...........................

Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số:^[3] ... Ngày cấp: ... Nơi cấp: ............................ ................................................................

Số hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện và số các phụ lục hợp đồng của hợp đồng đã ký (nếu có):^[4].......................................................

Trường hợp đề nghị: Ký hợp đồng/Ký Phụ lục hợp đồng^[5]: .....................................

Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây:^[6]

(1) ..............................................................................................

(2) ..............................................................................................

(3) ..............................................................................................

..............................................................................................

Địa chỉ tra cứu trực tuyến các giấy tờ trong hồ sơ: ......................................

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và ký hợp đồng/ký phụ lục Hợp đồng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số ....................../HĐKCB-BHYT ký ngày ... tháng ... năm 20...

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

___________________

^[1] Địa danh.

^[2] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên GPHĐ/Địa chỉ cơ quan bảo hiểm xã hội.

^[3] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị đề nghị.

^[4] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký bổ sung phụ lục hợp đồng.

^[5] Ghi cụ thể trường hợp ký hợp đồng, ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 và Điều 24 Nghị định này.

^[6] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 188/2025/NĐ-CP
a) Văn bản đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
Điểm a Nghị định 188/2025/NĐ-CP
a) Văn bản đề nghị ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;