Mẫu giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (Mẫu số 10 - Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ...
Họ và tên người bệnh: ............................... Giới tính: ........................
Sinh ngày: .........../.../...
Địa chỉ: ............................ Số điện thoại:...........................
| Mã thẻ bảo hiểm y tế | giá trị: từ..../..../.... đến....../..../..... |
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ............................................................
Nơi khám chữa bệnh: ............................................................
Hình thức khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú): ............................................................
Chẩn đoán: ............................................................
Số tiền đề nghị thanh toán: ............................................
Bằng chữ: ..................................................................
Hình thức nhận thanh toán: Tiền mặt □ Chuyển khoản □
Tài khoản số: ..................................................................
Chủ tài khoản: ..................................................................
Mối quan hệ với người đề nghị thanh toán trực tiếp: ..........................................................
Tại ngân hàng: ..................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...............................
.................................................................. ......................................................................
.................................................................. ..................................................................
Chứng từ kèm theo gồm:
1. ..................................................................2..................................................................
3..................................................................4..................................................................
5..................................................................6..................................................................
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, họ tên) |
..., ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, họ tên) |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.