Mẫu tờ khai về việc kê khai đất đai và các tài sản trên đất (Mẫu số 01 - Quyết định 47/2014/QĐ-UBND của Long An)
Mẫu số 01
|
UBND HUYỆN (THÀNH PHỐ) TỔ CHỨC LÀM NHIỆM VỤ BTGPMB ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
TỜ KHAI
VỀ VIỆC KÊ KHAI ĐẤT ĐAI VÀ CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT
Dự án: .....................................................................................................................
Tại ……………………… xã …………………… huyện ............................................
A/ HOÀN CẢNH KINH TẾ GIA ĐÌNH CỦA CHỦ HỘ:
- Họ và tên chủ hộ: ………………………………………………… Sinh năm ............
- Hiện cư ngụ tại số nhà: ……………………………………. đường .........................
Xã (phường, thị trấn) …………………………. huyện ......................... tỉnh Long An.
- Hộ khẩu thường trú tại số nhà: ………………………… đường...............................
Phường (xã) ………………………………….. huyện .......................... tỉnh Long An.
- Nghề nghiệp của chủ hộ ........................................................................................
và nơi đang lao động ...............................................................................................
- Tổng số người trong hộ (Ghi rõ quan hệ với chủ hộ) ............................................
| STT | Họ và tên nhân khẩu trong hộ | Quan hệ với chủ hộ | Năm sinh | Nam (nữ) | Nghề nghiệp |
- Thu nhập chính trong hộ do ông (bà) ………………………………….. làm ra và từ nghề ...........
- Hộ gia đình có ông (bà) ………………………………………………… thuộc đối tượng chính sách xã hội (có giấy chứng nhận của cơ quan lao động thương binh và xã hội cấp).
- Hộ gia đình có ông (bà) ………………………………………. đang hưởng trợ cấp xã hội của Nhà nước (có giấy chứng nhận của cơ quan lao động thương binh và xã hội cấp).
B/ ĐẤT ĐAI VÀ CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT:
I- ĐẤT ĐAI:
| STT | Loại đất | Số thửa ghi trên giấy CNQSDĐ | Tổng diện tích thửa đất | Diện tích đất giải tỏa | Nguồn gốc và các giấy tờ về đất | Chủ sử dụng đất |
II- CÁC TÀI SẢN TRÊN ĐẤT:
1. Nhà và các công trình phụ độc lập:
a. Nhà:
| STT | Tên công trình | Kết cấu công trình | Tổng diện tích xây dựng | Diện tích giải tỏa | Chất lượng còn lại | Nguồn gốc và các giấy tờ về nhà | |||||
| Mái | Đỡ mái | Nền | Vách | Cột | Móng | ||||||
b. Các công trình phụ độc lập:
| STT | Tên công trình | Kết cấu công trình | Diện tích giải tỏa | ||||
| Mái | Nền | Vách | Cột | Móng | |||
2. Hoa màu:
a. Cây ăn trái:
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | Ghi chú | ||||
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E | |||||
b. Cây lương thực, cây công nghiệp, rau màu
| STT | Loại cây | ĐVT | Diện tích (m2) | Ghi chú |
c. Cây lấy gỗ, lá:
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | Ghi chú | ||||
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E | |||||
d. Cây khác:
| STT | Loại cây | ĐVT | Tổng số lượng | Trong đó | Ghi chú | ||||
| Loại A | Loại B | Loại C | Loại D | Loại E | |||||
3. Mồ mả:
| STT | Loại mả | ĐVT | Số lượng | Ghi chú |
4. Các điều kiện sinh hoạt:
| STT | Điều kiện sinh hoạt | ĐVT | Số lượng | Ghi chú |
| 1 | Điện | |||
| 2 | Nước | |||
| 3 | Điện thoại | |||
| …… | ………………… |
5. Các tài sản khác:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
C/ NGUYỆN VỌNG CỦA CHỦ HỘ:
1. Nếu thuộc đối tượng được bồi thường khi phải di dời đề nghị được nhận bồi thường bằng .
................................................................................................................................
(Bằng đất, hoặc bằng nhà, hoặc bằng tiền).
- Nếu nhận bồi thường bằng đất thì yêu cầu bố trí tại ...........................................
................................................................................................................................
(tại khu quy hoạch này hoặc tại khu tái định cư khác do Nhà nước bố trí).
- Nếu nhận bồi thường bằng tiền để tự di dời thì sẽ di dời về ................................
.................................................................................................................................
2. Nếu Nhà nước thu hồi hết đất sản xuất khi nhận bồi thường bằng tiền có tiếp tục mua đất khác để sản xuất hay dự định chuyển sang làm nghề .......................................................................................................
3. Các nguyện vọng khác: .......................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tờ khai này được lập thành 02 bản (01 bản chủ hộ giữ, 01 bản HĐBT GPMB giữ).
Chủ hộ cam đoan những điều kê khai trên là đủ và đúng sự thật./.
|
Ngày ….. tháng ….. năm ….. Chủ hộ (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú: Khi nộp tờ khai, đề nghị chủ hộ nộp bảng photocopy các giấy tờ (nếu có).
1. Sổ hộ khẩu.
2. Giấy phép xây dựng nhà hoặc giấy tờ nhà khác.
3. Giấy chứng nhận QSDĐ hoặc giấy tờ đất khác.
4. Giấy chứng nhận gia đình chính sách xã hội.
5. Giấy chứng nhận gia đình đang hưởng trợ cấp xã hội.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 134 mẫu Đất đai hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.