Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ khắc phục thiệt hại về tài sản do động vật rừng gây ra (Mẫu số 04 - Nghị quyết 102/2026/NQ-HĐND của HĐND thành phố Đà Nẵng)

Căn cứ: Nghị quyết 102/2026/NQ-HĐND HĐND thành phố Đà Nẵng Ban hành 31/07/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Ngày …….. tháng....năm….
NGƯỜI LẬP

(Ký, ghi rõ họ và tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KHẮC PHỤC THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN

DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) .........................

I. THÔNG TIN NGƯỜI KÊ KHAI

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

2. Ngày/tháng/năm sinh:……./……../…… Giới tính:……… Dân tộc:………….

3. CCCD/hộ chiếu số:……………… Cấp ngày ........./……../……...

4. Nơi cấp:

5. Địa chỉ thường trú:

6. Số điện thoại liên hệ:

II. THÔNG TIN VỀ TÀI SẢN BỊ THIỆT HẠI DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA

1. Thời gian xảy ra thiệt hại:......... giờ......... ngày .......... tháng .......... năm ..........

2. Địa điểm xảy ra thiệt hại:

3. Loài động vật rừng gây thiệt hại (nếu xác định được):

4. Loại tài sản bị thiệt hại:

a) Thiệt hại đối với cây trồng

- Cây lúa

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Cây mạ

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Diện tích cây hằng năm khác: … (liệt kê cụ thể tên cây trồng. Ví dụ: ngô, khoai lang, sắn, mía, lạc…)

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Diện tích cây trồng lâu năm: …. (liệt kê cụ thể tên cây trồng)

+ Địa điểm gieo trồng: ………………

+ Diện tích gieo trồng: ………………

+ Thời gian gieo trồng (ngày … tháng … năm): ………………

+ Diện tích thiệt hại:……………….

- Diện tích trồng cây lâu năm:

+ Vườn cây ở thời kỳ kiến thiết cơ bản: Thiệt hại trên 70% diện tích………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.

+ Vườn cây ở thời kỳ kinh doanh thiệt hại đến năng suất thu hoạch nhưng cây không chết: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.

+ Vườn cây ở thời kỳ kinh doanh thiệt hại làm cây chết hoặc được đánh giá
là cây không còn khả năng phục hồi trở lại trạng thái bình thường; vườn cây
đầu dòng ở giai đoạn được khai thác vật liệu nhân giống: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:…… ….ha.

+ Cây giống trong giai đoạn vườn ươm được nhân giống từ nguồn vật liệu
khai thác từ cây đầu dòng, vườn cây đầu dòng: Thiệt hại trên 70% diện tích…………ha; thiệt hại từ 30% đến 70% diện tích:……….ha.

b) Thiệt hại đối với cây lâm nghiệp

- Cây rừng, cây lâm sản ngoài gỗ trồng trên đất lâm nghiệp bị thiệt hại:

+ Đối với cây rừng:

++ Đối tượng trồng: …………………………….

++ Địa điểm trồng: ………………………………………………………….

++ Chu kỳ khai thác: ……………………………. Năm

++ Thời điểm trồng: ………………………………

++ Diện tích trồng: …………………………… ha

++ Diện tích bị thiệt hại: ……………………… ha.

+ Đối với các loài cây lâm sản ngoài gỗ:

++ Địa điểm trồng: ………………………………………………………….

++ Chu kỳ khai thác: ……………………………. Năm

++ Thời điểm trồng: ………………………………

++ Diện tích trồng: …………………………… ha

++ Diện tích bị thiệt hại: ……………………… ha.

- Vườn giống, rừng giống bị thiệt hại:

+ Đối với vườn giống:

++ Thời điểm xây dựng vườn giống: …………………….…………

++ Địa điểm:……………………………………………………………

++ Diện tích vườn giống: ………………

++ Diện tích bị thiệt hại: ……………………………ha

+ Đối với rừng giống:

++ Thời điểm được công nhận rừng giống: …………….………………………

++ Địa điểm:…………………………………………………………

++ Loài cây: ………………………………….…

++ Diện tích rừng giống: ……………………… ha

++ Diện tích bị thiệt hại: …………………………..ha

- Cây giống được ươm trong giai đoạn vườn ươm:

+ Nhóm cây sinh trưởng nhanh

++ Địa điểm:…………………………………………………………………

++ Thời điểm gieo ươm: …………….……………………………………………

++ Loài cây: ………………………………………………………………….

++ Diện tích gieo ươm:……………………………… ha

++ Diện tích bị thiệt hại: ………………………… ha

+ Nhóm cây sinh trưởng chậm

++ Địa điểm:…………………………………………………………………

++ Thời điểm gieo ươm: …………….……………………………………………

++ Loài cây: ………………………………………………………………….

++ Diện tích gieo ươm:……………………………… ha

++ Diện tích bị thiệt hại: ………………………… ha

c) Thiệt hại đối với thủy sản (bao gồm nuôi trồng thủy sản, sản xuất, ương dưỡng giống thủy sản)

- Nuôi trồng thủy sản bán thâm canh, thâm canh trong ao (đầm/hầm):

+ Đối tượng nuôi:…………

+ Địa điểm nuôi:…………..

+ Quy mô: ……………….ha

+ Số lượng giống thả: ……………………..

+ Thời gian thả giống: ………………..

+ Diện tích bị thiệt hại: ………….ha

- Nuôi trồng thủy sản trong bể, lồng, bè

+ Đối tượng nuôi:…………

+ Địa điểm nuôi:…………..

+ Quy mô: ………………. m³

+ Số lượng giống thả: ……………………..

+ Thời gian thả giống: ………………..

+ Thể tích bị thiệt hại: …………. m³

- Nuôi trồng thủy sản theo hình thức khác

+ Đối tượng nuôi:…………

+ Địa điểm nuôi:…………..

+ Quy mô: ……………….ha

+ Số lượng giống thả: ……………………..

+ Thời gian thả giống: ………………..

+ Diện tích bị thiệt hại: …………ha

d) Vật nuôi bị thiệt hại (chết, mất tích)

- Gia cầm (gà, vịt, ngan, ngỗng, bồ câu)

+ Đối tượng vật nuôi bị thiệt hại: ………..

+ Thời gian bắt đầu nuôi (ngày, tháng, năm):……………..