Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ cho người bị thương nặng do động vật rừng gây ra (Mẫu số 01 - Nghị quyết 102/2026/NQ-HĐND của HĐND thành phố Đà Nẵng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

CHO NGƯỜI BỊ THƯƠNG NẶNG DO ĐỘNG VẬT RỪNG GÂY RA

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) .........................

I. THÔNG TIN NGƯỜI BỊ THƯƠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

2. Ngày/tháng/năm sinh:……./……../…… Giới tính:……… Dân tộc:………….

3. CCCD/hộ chiếu số:……………… Cấp ngày ........./……../……...

4. Nơi cấp:

5. Địa chỉ thường trú:

6. Số điện thoại liên hệ:

II. THÔNG TIN NGƯỜI KHAI/NGƯỜI ĐẠI DIỆN (nếu có)

☐ Người đại diện hợp pháp
☐ Người thân thích
☐ Cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị

1. Họ và tên/Tên cơ quan, tổ chức :

2. CCCD/hộ chiếu số:……………… Cấp ngày ...../…./…; Nơi cấp:……………

4. Nơi cư trú/Địa chỉ trụ sở:

5. Số điện thoại liên hệ:

6. Quan hệ với người bị thương/tư cách kê khai:

III. THÔNG TIN VỀ VỤ VIỆC

1. Thời gian xảy ra vụ việc:......... giờ.......... ngày .......... tháng .......... năm ..........

2. Địa điểm xảy ra vụ việc:

3. Loài động vật rừng gây thương tích (nếu xác định được):

4. Tóm tắt diễn biến vụ việc:

IV. THÔNG TIN ĐIỀU TRỊ

1. Cơ sở y tế cấp cứu, điều trị:

2. Địa chỉ của cơ sở y tế cấp cứu, điều trị:

3. Số điện thoại liên hệ:

4. Thời gian điều trị: Từ ngày ......../......../.......... đến ngày ......../......../..........

5. Tình trạng thương tích:

6. Số tiền đề nghị hỗ trợ:

Tôi cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai./.