Mẫu tờ khai đăng ký công trình khai thác nước dưới đất (đối với trường hợp khai thác nước cho các mục đích với quy mô không vượt quá 10 m 3 /ngày đêm, trừ hộ gia đình khai thác nước dưới đất để sử dụng cho sinh hoạt của mình) (Mẫu số 01 - Thông tư 14/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
ĐĂNG KÝ CÔNG TRÌNH KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT
(Đối với trường hợp khai thác nước cho các mục đích với quy mô không vượt quá 10 m3/ngày đêm, trừ hộ gia đình khai thác nước dưới đất để sử dụng cho sinh hoạt của mình)
A - PHẦN DÀNH CHO TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đăng ký:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (tên, địa chỉ trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Quyết định thành lập đối với tổ chức; họ tên, số định danh cá nhân, nơi cấp, ngày cấp, địa chỉ nơi cư trú đối với cá nhân): ..........
1.2. Số điện thoại, email liên hệ (nếu có): .................................................
2. Thông tin về công trình khai thác:
Thông tin về công trình khai thác được tổng hợp theo bảng dưới đây:
| TT | Tên công trình/ số hiệu giếng | Vị trí (cấp xã/ tỉnh) | Tọa độ (X,Y) theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 30 | Chiều sâu giếng (m) | Lượng nước khai thác (m3/ngày đêm) | Mục đích khai thác nước (ghi rõ từng mục đích khai thác) | Tầng chứa nước khai thác | Chế độ khai thác nước (1) |
| I | Tên công trình thứ 1 | |||||||
| 1 | Số hiệu giếng … | |||||||
| 2 | Số hiệu giếng … | |||||||
| … | ||||||||
| Tổng lượng nước khai thác của công trình thứ 1 (bao gồm tổng lượng nước của tất cả các giếng tại công trình khai thác):……………………. (m3/ngày đêm) | ||||||||
| II | Tên công trình thứ 2 | |||||||
| 1 | Số hiệu giếng … | |||||||
| 2 | Số hiệu giếng … | |||||||
| … | ||||||||
| Tổng lượng nước khai thác của công trình thứ 2 (bao gồm tổng lượng nước của tất cả các giếng tại công trình khai thác):……………………. (m3/ngày đêm) | ||||||||
3. Cam kết của tổ chức, cá nhân đăng ký:
- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam đoan các nội dung, thông tin trong Tờ khai này là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (nơi xây dựng công trình) xem xét, xác nhận việc đăng ký khai thác nước dưới đất cho (tổ chức/cá nhân đăng ký).
...., ngày .... tháng ..... năm ...
Tổ chức/cá nhân đăng ký
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)
B - PHẦN XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
(Xác nhận, ký, đóng dấu)
Cơ quan đăng ký khai thác nước dưới đất xác nhận các nội dung sau:
1. Tính xác thực về tư cách pháp nhân của tổ chức/thông tin cá nhân xin đăng ký.
2. Vị trí công trình, lưu lượng khai thác và mục đích sử dụng nước.
3. Quy định trường hợp không còn sử dụng công trình khai thác nước dưới đất thì thông báo trực tiếp và trả tờ khai cho cơ quan tiếp nhận quản lý; thực hiện việc trám, lấp giếng theo quy định khi không còn sử dụng công trình khai thác nước dưới đất; thông báo ngay cho cơ quan quản lý khi có sự cố nghiêm trọng xảy ra trong quá trình khai thác nước dưới đất tại công trình đăng ký.
Hướng dẫn đăng ký: (1) Ghi rõ chế độ số giờ khai thác nước trung bình trong ngày, số ngày lấy nước trung bình/năm.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 109 mẫu Nông nghiệp và Môi trường hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.