Mẫu tờ khai đăng ký công trình khai thác nước dưới đất (đối với trường hợp sử dụng nước dưới đất tự chảy trong moong khai thác khoáng sản để tuyển quặng, bơm hút nước để tháo khô mỏ) (Mẫu số 02 - Thông tư 14/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ CÔNG TRÌNH KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Đối với trường hợp sử dụng nước dưới đất tự chảy trong moong khai thác khoáng sản để tuyển quặng, bơm hút nước để tháo khô mỏ)

A - PHẦN DÀNH CHO TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (tên, địa chỉ trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Quyết định thành lập đối với tổ chức; họ tên, số định danh cá nhân, nơi cấp, ngày cấp, địa chỉ nơi cư trú đối với cá nhân): ...........

1.2. Số điện thoại, địa chỉ email liên hệ (nếu có) liên hệ:..............................

2. Thông tin về công trình:

2.1. Tên công trình/dự án: ..............................................................................

2.2. Vị trí công trình:…………………………………………..…………(1)

2.3. Kích thước moong khai thác: ..................................................................

2.4. Mục đích sử dụng nước (để tuyển quặng hay bơm hút nước để tháo khô mỏ):.......

2.5. Lượng nước bơm hút để tuyển quặng/ tháo khô mỏ:..............(m³/ngày đêm)

2.6. Chế độ bơm hút để tuyển quặng/ tháo khô mỏ:.................................. (2)

2.7. Thời gian đăng ký:...............................................................................(3)

3. Cam kết của tổ chức, cá nhân đăng ký:

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam đoan các nội dung, thông tin trong Tờ khai này là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (nơi xây dựng công trình) xem xét, xác nhận việc đăng ký khai thác nước dưới đất cho (tổ chức/cá nhân đăng ký).

...., ngày..... tháng..... năm .....

Tổ chức/cá nhân đăng ký

Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

B - PHẦN XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

(Xác nhận, ký, đóng dấu)

Cơ quan đăng ký khai thác nước dưới đất xác nhận các nội dung sau:

1. Tính xác thực về tư cách pháp nhân của tổ chức/thông tin cá nhân xin đăng ký.

2. Vị trí, tên công trình/dự án.

3. Quy định trường hợp không còn sử dụng công trình khai thác nước dưới đất thì thông báo và trả Tờ khai cho cơ quan quản lý hoặc thông báo trực tiếp; thực hiện việc trám, lấp giếng theo quy định khi không còn sử dụng công trình khai thác nước dưới đất; thông báo ngay cho cơ quan quản lý khi có sự cố nghiêm trọng xảy ra trong quá trình khai thác nước dưới đất tại công trình đăng ký.

Hướng dẫn đăng ký:

(1) Ghi rõ tên địa danh (thôn/ấp, xã/ phường/đặc khu, tỉnh/thành phố) nơi xây dựng công trình; tọa độ vị trí lắp đặt bơm hút nước tại moong (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3⁰ (nếu có)).

(2) Ghi rõ chế độ số giờ khai thác nước trung bình trong ngày, số ngày lấy nước trung bình/năm.

(3) Ghi rõ số năm đăng ký khai thác nước.