Mẫu văn bản đề nghị chấp thuận nội dung về phương án chuyển nước (Mẫu số 03 - Thông tư 14/2025/TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 03

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố………..

Căn cứ Luật Tài nguyên nước ngày 27 tháng 11 năm 2023;

Căn cứ Nghị định số 53/2024/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước;

Căn cứ Nghị định số 136/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ quy định phân quyền, phân cấp trong lĩnh vực nông nghiệp và môi trường;

Các căn cứ khác (nếu có).................................................................................

(Tên tổ chức/cá nhân đề xuất dự án) đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố……….. chấp thuận nội dung về phương án chuyển nước (tên dự án) theo các nội dung sau:

I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ XUẤT DỰ ÁN

1. Tổ chức, cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc tài liệu tương đương khác; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo CMND/CCCD/số định danh cá nhân).

2. Số Giấy chứng nhân đăng ký doanh nghiệp, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số CMND/CCCD/số định danh cá nhân (đối với cá nhân).

3. Địa chỉ trụ sở (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú).

4. Địa chỉ liên hệ:............................................................................................

II. THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN CÓ HOẠT ĐỘNG CHUYỂN NƯỚC

(Trình bày tổng quan các thông tin về dự án có hoạt động chuyển nước)

1. Tên dự án:…………………………………………………………………

2. Mục tiêu dự án:…………………………………………………………..

3. Địa điểm, phạm vi thực hiện dự án:……………………………………..

4. Dự kiến tiến độ thực hiện dự án:…………………………………………

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN

1. Tên dự án:………………………….…………………….……………(1)

2. Loại hình công trình chuyển nước:……………………………………(2)

3. Nguồn nước chuyển:…………………………………………………..(3)

4. Nguồn nước tiếp nhận (đối với trường hợp chuyển nước giữa hai nguồn nước):………………………………………………………………………... (3)

5. Vị trí các hạng mục chính của công trình chuyển nước: xã (phường, đặc khu), tỉnh (thành phố)……………………………………………….(4)

6. Quy mô chuyển nước:………………………….…………………….(5)

7. Phương thức chuyển nước:……………………….…………………..(6)

IV. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN

- (Tên tổ chức/cá nhân đề xuất dự án) cam đoan các nội dung, thông tin trong Văn bản này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề xuất dự án) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của văn bản chấp thuận và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề xuất dự án) cam kết các nội dung khác có liên quan (nếu có).

V. CÁC VĂN BẢN, TÀI LIỆU KÈM THEO CÔNG VĂN

- Báo cáo thuyết minh về quy mô, phương án chuyển nước.

- Sơ đồ vị trí dự án chuyển nước.

- Tài liệu pháp lý và kỹ thuật khác có liên quan của dự án.

- Các thông tin khác liên quan đến dự án và đề xuất khác của tổ chức/cá nhân đề xuất dự án (nếu có).

(Tên tổ chức/cá nhân đề xuất dự án) đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố………..xem xét, cấp văn bản chấp thuận nội dung về phương án chuyển nước theo các nội dung nêu trên.

(2) Mô tả các hạng mục chính của công trình dẫn nước, chuyển nước (kênh, mương, rạch, đường ống, xi phông, tuynel, cầu máng, nhà máy thủy điện, trạm bơm, cống, …),

(3) Ghi rõ tên sông/suối/kênh/rạch/hồ/ao/đầm/phá là phụ lưu, phân lưu, thuộc hệ thống sông nào.

(4) Ghi rõ nơi bố trí hạng mục công trình dẫn nước, chuyển nước (thuộc thôn/ấp, xã/phường/ đặc khu, tỉnh/thành phố). Trường hợp công trình đặt trên nhiều địa bàn hành chính khác nhau thì ghi đầy đủ các địa danh hành chính đó).

(5) Ghi rõ lưu lượng dẫn nước, chuyển nước (trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất theo từng thời kỳ) (đơn vị m³/s).

(6) Mô tả rõ phương thức dẫn nước, chuyển nước bằng các hạng mục chính của công trình; chế độ chuyển nước theo các thời kỳ trong năm (tháng/mùa/vụ).