Mẫu tờ khai của thân nhân thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K trong thời kỳ chống mỹ không có thân nhân phải trực tiếp nuôi dưỡng và quân nhân, cán bộ được Đảng cử ở lại miền Nam hoạt động sau Hiệp định Giơnevơ năm 1954 (Mẫu số 04 - Thông tư 09/2025/TT-BNV của Bộ Nội vụ)

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

......, ngày..... tháng...... năm 20…..

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU TẠI CHIẾN TRƯỜNG B, C, K TRONG THỜI KỲ CHỐNG MỸ KHÔNG CÓ THÂN NHÂN PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG VÀ QUÂN NHÂN, CÁN BỘ ĐƯỢC ĐẢNG CỬ Ở LẠI MIỀN NAM HOẠT ĐỘNG SAU HIỆP ĐỊNH GIƠNEVƠ NĂM 1954

Họ và tên: …………………….Nam (Nữ) ………….năm sinh (1)…………..

Bí danh: (2)……………………………………………………………………

Quê quán: (3)………………………………………………………………….

Trú quán: (4)…………………………………………………………………..

Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ, hoặc làm công việc gì ở đâu: (5)

…………………………………………………………………………………

Là:....... (6)....... của Ông (bà).....(7)...... đi B, C, K hoặc được Đảng cử ở lại miền Nam hoạt động sau Hiệp định Giơnevơ.

Ngày tháng năm Ông (bà) đi chiến trường B, C, K (đối với người đi B, C, K) (8)……………………………………………………………………………………

Họ và tên bố, mẹ ....................................... năm sinh .................... (9)

Họ và tên vợ hoặc chồng ........................... năm sinh .................... (10)

Họ và tên con (nếu có) .............................. năm sinh .................... (11)

Đơn vị trước khi đi chiến trường: (12)

Lý do khi đi chiến trường gia đình chưa được hưởng chế độ trợ cấp: (13)

........................................................................................................

Đơn vị Ông (bà).... công tác khi được cử ở lại MN hoạt động (đối với người Đảng cử ở lại): (14)……………………………………………………………

Địa bàn hoạt động đầu tiên khi được cử ở lại: (15)…………………………...

Cơ quan, đơn vị cử ở lại miền Nam: (16)……………………………………..

Trong thời gian công tác ở chiến trường có ra Bắc ngày..... tháng..... năm…..., số tháng ở miền Bắc? Khi ở miền Bắc có gia đình chưa; thân nhân ở miền Bắc có được hưởng chế độ nào không, thời gian ở miền Bắc hưởng lương hay hưởng chế độ nào...v.v, ngày tháng năm trở lại chiến trường .......... (17)

THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K (18)

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Giải thích một số nội dung kê khai:

+ Từ 1 đến 5: ghi theo tên tuổi nơi ở, chức vụ công tác hiện tại hoặc trước khi nghỉ hưu, nghỉ mất sức, nghỉ bệnh binh, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, xuất ngũ... của đại diện thân nhân (người lập biểu).

+ (6): Ghi rõ đại diện thân nhân là bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ; bố mẹ nuôi; vợ, chồng, con đẻ, con nuôi.

+ (7): Ghi họ tên người đi chiến trường B, C, K hoặc đi xây dựng đường dây 559; hoặc được Đảng cử ở lại miền Nam hoạt động sau Hiệp định Giơnevơ (kể cả người đã thoát ly thuộc diện đi tập kết nhưng do điều kiện khách quan không đi được ở lại miền Nam tiếp tục hoạt động) đồng thời xoá bớt những từ không cần thiết để nói rõ người đã chết thuộc đối tượng nào.

+ Từ 8 đến 13: dùng kê khai cho người đi chiến trường B, C, K; Đi xây dựng đường dây 559; Đi làm nhiệm vụ quốc tế tại Lào, Campuchia là người hưởng lương ghi vào thời điểm đi chiến trường B, C, K. Đối với người đi chiến trường B, C, K nhiều lần thì ghi các thời điểm đi chiến trường. Ghi rõ đi B, đi C, hoặc đi K.

+ (13) Lý do khi đi chiến trường gia đình chưa được hưởng chế độ trợ cấp cần ghi rõ khi đi không có thân nhân phải nuôi dưỡng hoặc có thân nhân phải trực tiếp nuôi dưỡng, họ tên thân nhân, quan hệ với người đi chiến trường (bố, mẹ, vợ, con...) lúc đó thân nhân bao nhiêu tuổi, làm gì ở đâu, nay làm gì, ở đâu hay.... tại sao thân nhân chưa được hưởng trợ cấp hoặc thân nhân được trợ cấp đến tháng năm nào, từ tháng năm nào không được hưởng, tại sao...

+ Từ 14 đến 17: Dùng kê khai cho người được Đảng cử ở lại miền Nam hoạt động sau Hiệp định Giơnevơ (kể cả người đã thoát ly thuộc diện đi tập kết nhưng do điều kiện khách quan không đi được ở lại miền Nam tiếp tục hoạt động); Đi làm nhiệm vụ quốc tế tại Lào, Camphuchia. Trường hợp có ra Bắc và có trở lại chiến trường thì thời gian trở lại chiến trường ghi vào mục đi B, C, K.

+ (18) dùng chung cho cả người đi B, C, K; Đi xây dựng đường dây 559; Đi làm nghĩa vụ quốc tế tại Lào, Campuchia và người được Đảng cử ở lại miền Nam (kể cả người đã thoát ly thuộc diện đi tập kết nhưng do điều kiện khách quan không đi được ở lại miền Nam tiếp tục hoạt động): trong thời gian công tác ở chiến trường có ra Bắc không, ghi rõ thời gian ra Bắc, số tháng ở miền Bắc, ra làm gì, ở đâu, được hưởng lương như công nhân viên chức ở miền Bắc không...

MẪU CHỨNG NHẬN TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

Chứng nhận Ông (bà)..... là người đang cư trú tại địa phương.... hoặc đang công tác tại cơ quan.... (ghi rõ cơ quan......) là đại diện thân nhân của Ông (bà).... là đối tượng thuộc diện kê khai hưởng chế độ một lần.