Mẫu đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần (Mẫu số 06 - Thông tư 09/2025/TT-BNV của Bộ Nội vụ)

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần

đối với thanh niên xung phong đã từ trần

Họ và tên người đứng khai

Ngày, tháng, năm sinh:

Số định danh cá nhân//Căn cước công dân/Căn cước:

cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp

Là (ghi rõ mối quan hệ) ……………………………………………………....................

Đối với ông (bà) ………………………………………………………..……..................

Quê quán………………………………………………………………………................

Tham gia TNXP ngày……tháng……năm …..… Đơn vị ……………………................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã……………… tỉnh……. …………………..................

Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm ………………………………..................

Đã chết ngày…… tháng…… năm …………………………………………...................

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có: …………………….................

………..………………………………………………………………………………….

………..………………………………………………………………………………….

Đã hưởng chế độ chính sách:............................................................................................

...........................................................................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.