Mẫu TÊN ĐƠN VỊ: ............... MÃ ĐƠN VỊ: ............ (Mẫu số 02/BH - Thông tư 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 02/BH

TÊN ĐƠN VỊ: ...............
MÃ ĐƠN VỊ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BÁO CÁO QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Quý ......... năm ......

Đơn vị: đồng

Ngày ....tháng..... năm.... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: (*) ghi lần lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong hợp đồng

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 02/BH
Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Mục đích: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế quý trước đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán.

2. Trách nhiệm lập

Đơn vị trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Thời gian lập: hằng quý.

4. Phương pháp lập

a) Phần thông tin chung

Góc trên, bên trái danh sách ghi rõ tên và mã đơn vị trực tiếp ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Có đầy đủ chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng đơn vị trực tiếp ký hợp đồng.

b) Chi tiêu theo hàng: 04 hình thức khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với mã loại khám bệnh, chữa bệnh (MALOAIKCB) quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT.

Phần A, B, C... ghi trong trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó Phần A tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng, các Phần tiếp theo tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc.

Mục 1. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: các MA LOAI KCB là 01, 06 và 07;

Cột 1: Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh.

Cột 2: Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh.

Số tiền tại cột 2 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến 7.

+ Cột 3: Tổng chi phí trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế.

Số tiền tại cột 3 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến cột 5.

+ Cột 7: Chi phí người bệnh tự trả: Ghi nhận số tiền người bệnh tự trả như phần chênh lệch giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ngoài danh mục bảo hiểm y tế hoặc có quy định tỷ lệ thanh toán. d) Số tiền trên biểu được làm tròn đến đơn vị đồng.