Mẫu ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH HIỂM NGHÈO (Mẫu số 01/KCBNN - Quyết định 21/2016/QĐ-UBND của Hòa Bình)

Mẫu số: 01/KCBNN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH HIỂM NGHÈO

(Áp dụng đối với người bệnh thuộc đối tượng quy định tại Điều 7 )

Tôi tên: ………………………………, sinh năm ………Dân tộc:……..

Địa chỉ: thôn.................…....Xã…........................huyện..………………

Tỉnh Hòa Bình.

Số CMTND(nếu có) ........................... do..................  cấp  ngày .../......./……..

Điện thoại liên lạc: ........................

- Số thẻ BHYT: .................................................... Số Bệnh án:........................

Căn cứ Điều 7 Quyết định số:      /QĐ-UBND ngày ….. tháng..... năm 201 của UBND tỉnh Hòa Bình về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim, gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.

Tôi mắc bệnh.............................................................................................

Vào viện từ ngày       /        /    đến ngày     /            / 

Đã điều trị tại: ..............................................................................

Kinh phí phải chi trả tại Bệnh viện là .......................................... đồng

 (đính kèm ………………. hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cơ quan xem xét hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để bản thân và gia đình tôi bớt phần khó khăn trong cuộc sống.

Tôi xin chân thành cảm ơn.

Phê duyệt của Trưởng Ban Quản lý Quỹ