Mẫu TÊN ĐƠN VỊ: ............... MÃ ĐƠN VỊ: ............ (Mẫu số 01/BH - Thông tư 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 01/BH

TÊN ĐƠN VỊ: ...............
MÃ ĐƠN VỊ: ............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

NGƯỜI LẬP BIÊU (Ký, họ tên)

Ghi chú: (*) ghi làn lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong hợp đồng.

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SÓ 01/BH

Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Mục đích

Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế hằng tháng.

2. Trách nhiệm lập

Đơn vị trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tạo lập dữ liệu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội; Bảng tổng hợp được hiển thị trên Cổng tiếp nhận dữ liệu theo Mẫu số 01/BH.

3. Thời gian lập: hàng tháng.

4. Hướng dẫn lập

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp từ Bảng kê chi tiết được tạo lập theo định dạng dữ liệu XML (eXtensible Markup Language), sử dụng bộ mã phông chữ theo tiêu chuẩn Unicode 8-bit (UTF-8), hiển thị thông tin theo Mẫu số 01/BH như sau:

a) Phần thông tin chung

Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên và mã đơn vị trực tiếp ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Có đầy đủ chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng.

b) Chi tiêu theo hàng: 04 hình thức khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với mã loại khám bệnh, chữa bệnh (MALOAIKCB) quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành bổ sung các danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Phần A, B, C... ghi trong trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó Phần A tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng, các Phần tiếp theo tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc.

Mục I. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: các MALOAIKCB là 01, 06 và 07;

Mục III. Điều trị ban ngày: các MALOAIKCB là 04 và 09;

Mục IV. Điều trị nội trú: MALOAIKCB là 03.

c) Chỉ tiêu theo cột: ghi theo hướng dẫn tại Bảng 1, Bảng 2 và Bảng 3 Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các vấn đề liên quan.

Cột A, B, C, D, E, G, H, I, K gồm: Số thứ tự từ 1 đến hết trong từng Mục, họ và tên (HOTEN), ngày sinh (NGAYSINH), giới tính (GIOI_TINH), mã thẻ BHYT (MATHEBHYT), mã bệnh chính (MABENHCHINH), ngày vào viện (NGAYVAO), ngày vào nội trú (NGAYVAONOITRU), ngày ra viện (NGAY_RA).

Cột 1: Số ngày điều trị thực tế tại chi tiêu số 39 (SONGAYDTRI) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột 2: Tổng số tiền chi khám bệnh, chữa bệnh trong lần khám bệnh hoặc trong đợt điều trị của người bệnh tại chi tiêu số 47 (TTONGCHIBV) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. Số tiền tại cột 2 bằng tổng số tiền tại các cột 3, 6 và 7.

+ Cột 3: Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh tại chi tiêu số 48 (TTONGCHIBH) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. Số tiền tại cột 3 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến cột 5.

+ Cột 4: Số tiền đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại chỉ tiêu số 51 (T_BHTT) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

+ Cột 5: Số tiền do người bệnh cùng chi trả tại chỉ tiêu số 50 (T_BNCCT) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

+ Cột 6: Số tiền đã chi trả từ các nguồn tài trợ, viện trợ tại chỉ tiêu số 52 (T_NGUONKHAC) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

+ Cột 7: Số tiền người bệnh tự trả như phần chênh lệch giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ngoài danh mục bảo hiểm y tế hoặc có quy định tỷ lệ thanh toán tại chi tiêu số 49 (T_BNTT) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

d) Số tiền trên biểu hiện thị đến đơn vị đồng.