Mẫu số: ...../BB-BHXH (Mẫu số 07/BH - Thông tư 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Căn cứ: Thông tư 12/2026/TT-BTC Bộ Tài chính Ban hành 10/02/2026 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 07/BH

Số: ...../BB-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN
ĐỔI CHIẾU HỒ SƠ KÝ HỢP ĐỒNG VÀ ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ
TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số .../HĐKCB- BHYT ngày... tháng... năm... giữa... (tên cơ quan bảo hiểm xã hội) ...... và

II. NỘI DUNG

1. Thông tin Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trên hồ sơ hợp đồng và bản gốc

2. Quy mô cơ cấu tổ chức, nhân lực theo thực tế tại cơ sở

a) Các khoa lâm sàng

Ghi chú:

Cột (A) và (B) ghi tên bàn khám, tên khoa; mã bàn khám và mã khoa theo Phụ lục 2 và Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025 của Bộ Y tế;

Cột (2) ghi số giường bệnh của các khoa phòng được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc

Cột (4) và Cột (5) ghi nhận số giường và rà soát điều kiện cơ sở vật chất, thiết bị, nhân lực theo quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc của Bộ Y tế;

Cột (C) ghi tên chức danh của nhân lực khác tại cột (12).

b) Các khoa cận lâm sàng và các khoa khác

Ghi chú:

Cột (A) và (B) ghi tên khoa, mã khoa theo Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT;

Cột (1) = Cột (3) + Cột (4) + Cột (5) + Cột (6); Cột (C) ghi tên chức danh của nhân lực khác tại cột (6).

3. Thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh