Mẫu BIÊN BẢN LÀM VIỆC (Mẫu số 04/BH - Thông tư 12/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số 04/BH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN LÀM VIỆC

Số: .../BB

Ghi đầy đủ nội dung làm việc, ý kiến của các thành viên tham dự; xác định cụ thể chi phí đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán; chi phí không đủ điều kiện đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và căn cứ, lý do; chi phí cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét giải quyết và căn cứ, lý do.

Liệt kê các hồ sơ, tài liệu kèm theo trong quá trình thực hiện; file dữ liệu đã cung cấp trực tiếp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (nếu có) gồm tên file, hình thức cung cấp, ngày cung cấp, thông tin người gửi và người nhận.

Buổi làm việc kết thúc vào hồi ... giờ ... phút ngày ....../..../.......

Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung và giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI (Ký, ghi rõ họ tên)

CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(ĐƠN VỊ, KHOA, PHÒNG)
(Ký, ghi rõ họ tên)