Điều 5. Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập dưới dạng dữ liệu điện tử (sau đây gọi là hồ sơ đề nghị thanh toán) bao gồm:
a) Bảng kê đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng kê chi tiết) được lập theo chuẩn và định dạng dữ liệu do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tại Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18 tháng 01 năm 2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2023 và Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2024;
b) Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng tổng hợp) được lập hằng tháng theo chuẩn và định dạng dữ liệu theo Mẫu số 01/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;
c) Báo cáo quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Báo cáo quyết toán) được lập hằng quý theo Mẫu số 02/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.
2. Hồ sơ đề nghị thanh toán do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác, khớp đúng thông tin giữa Bảng kê chi tiết, Bảng tổng hợp và Báo cáo quyết toán với hồ sơ bệnh án của người bệnh.