Mẫu số 04 - Quyết định 23/2004/QĐ-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường

MẪU SỐ 04

Kính gửi : ...........

BÁO CÁO

HOẠT ĐỘNG CHẾ BIẾN KHOÁNG SẢN
(Dùng cho tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép chế biến khoáng sản)

I- PHẦN CHUNG:

1. Tổ chức, cá nhân được phép chế biến khoáng sản: ...............;

2. Địa chỉ cơ quan: .............;

Điện thoại: .............;  Fax: .............;

3. Số giấy phép:......ngày......tháng....năm......;

Thời hạn giấy phép: .............. tháng (năm);

4. Loại khoáng sản được chế biến: ..................;

5. Vị trí hành chính nơi chế biến khoáng sản : ..................;

6. Sản lượng chế biến: ..............(kg, tấn, m³)/năm;

7. Tổng số vốn đầu tư: ..............(triệu đ);

8. Nguồn vốn: ...........;

9. Ghi chú: Nếu có liên doanh với các đối tác trong nước hay nước ngoài, đề nghị ghi rõ tên đối tác, nước nào, tỷ lệ góp vốn, v.v....

II. KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CHẾ BIẾN KHOÁNG SẢN TRONG  06 THÁNG (01 NĂM), TỪ NGÀY...... THÁNG... NĂM...... ĐẾN NGÀY..... THÁNG.... NĂM....

1. Khối lượng khoáng sản nguyên khai đưa vào chế biến :........... (kg, tấn, m³);

2. Hàm lượng khoáng sản nguyên khai đưa vào chế biến: ....... (%, g/ tấn, m³);

3. Khối lượng sản phẩm sau chế biến (ghi rõ quặng tinh, than sạch, đá khối, đá tấm, đá hộc, đá dăm.v.v...) : ............... (kg, tấn, m³);

4. Hàm lượng sản phẩm sau chế biến : .......... (%, g/ tấn, m³));

5. Khối lượng sản phẩm phụ thu hồi được: ................ (kg, tấn, m³);

6. Số công nhân trực tiếp sản xuất: .........(người); 

7. Hệ số tổn thất theo thiết kế: ............ %;

    Hệ số tổn thất thực tế: ................. %;

8. Khối lượng đã xuất khẩu (nếu có): ................ (kg, tấn, m³);

    Thị trường xuất khẩu: ...................;

9. Tổng doanh thu: .......... (triệu đ);

10. Nộp ngân sách Nhà nước (ghi rõ từng khoản thuế): ............(triệu đ);

      Trong đó Thuế Tài nguyên : ...............(triệu đ).

IV. Đề xuất, kiến nghị:

 Tổ chức được phép hoạt động khoáng sản

(Ký tên, đóng dấu)