Mẫu số 03 - Quyết định 23/2004/QĐ-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường

MẪU SỐ 03

    Kính gửi : ...............

BÁO CÁO

HOẠT ĐỘNG KHAI THÁC NƯỚC KHOÁNG (NƯỚC NÓNG) THIÊN NHIÊN

I. PHẦN CHUNG:

1. Tổ chức, cá nhân được phép khai thác: ..............;

2. Địa chỉ cơ quan: .................;

    Điện thoại: ...................; Fax: ................;

3. Số giấy phép: ...... ngày... tháng.... năm......;

   Thời hạn của giấy phép:..............tháng (năm)

4. Vị trí: thôn……., xã………, huyện……., tỉnh……..;

5.Tên giếng khoan (điểm lộ) hiện đang khai thác:............;

6. Mục đích khai thác: (giải khát, chữa bệnh...): ............ .         

7. Tổng số vốn đầu tư: ..............(triệu đ);

8. Nguồn vốn: ...........;

9. Ghi chú: Nếu có liên doanh với các đối tác trong nước hay nước ngoài, đề nghị ghi rõ tên đối tác, nước nào, tỷ lệ góp vốn, v.v....

II. KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG KHAI THÁC, CHẾ BIẾN TRONG 06 THÁNG (01 NĂM), TỪ NGÀY.... THÁNG... NĂM... ĐẾN NGÀY.... THÁNG.... NĂM...

1. Sản lượng khai thác : ..............(lít, m³)/năm;

    Trong đó :

          - Đóng chai:  ............ (l, m³)/năm;

          - Chữa bệnh: ...........  (l, m³)/năm;

2. Số lượng công nhân trực tiếp sản xuất:......... (người);

3. Tổng doanh thu:.................. (triệu đ);

4. Đã nộp ngân sách Nhà nước (các loại thuế): .......... (triệu đ);

    Trong đó Thuế Tài nguyên : ...................(triệu đ).

 III. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ:

Tổ chức được phép hoạt động khoáng sản

(Ký tên, đóng dấu)