Mẫu quyết định tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Mẫu số 11 - Nghị định 141/2024/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 11. Thông báo tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
….1……, ngày ……..tháng..... năm………
THÔNG BÁO TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ
Kính gửi: ……..2……..
Cơ sở điều trị: 3..........................................................................................................................................
Địa chỉ:..........................................................................................................................................
Thông báo tiếp nhận điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:
Ông (bà):..........................................................................................................................................
Số định danh cá nhân:..........................................................................................................................................
Nơi thường trú:..........................................................................................................................................
Ngày bắt đầu điều trị:..........................................................................................................................................
|
NGƯỜI PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN (Ký, ghi rõ họ, tên) |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
____________________
1 Địa danh.
2 Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện cư trú.
3 Ghi rõ tên cơ sở điều trị nơi tiếp nhận người bệnh tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.