Mẫu phụ lục X (Mẫu số 02 - Thông tư 127/2026/TT-BTC của Bộ Tài chính)

A. Người điều khiển phương tiện/Operator’s Detail information:

- Họ và tên/Full name: ……………………………;

- Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth:……………;

- Quốc tịch/Nationality: …………………………..;

- Số giấy tờ nhận dạng - Hộ chiếu của người điều khiển phương tiện/Nature and No. of identity document - Captain’s passport: ………………....................………...……………..;

+ Loại hộ chiếu/Type of identity or travel document.................………...…………………..;

+ Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport........………...………………………...;

+ Ngày hết hạn hộ chiếu/Passport expiry date....……..………………………………….…...;

- Số Căn cước /No. of Vietnamese citizen Identity………………………………….…….…...;

+ Ngày cấp Căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity)…………………………………..;

- Số giấy chứng nhận điều khiển phương tiện/Operator's license number:

…………………………...………………………..;

- Cơ quan cấp giấy chứng nhận điều khiển phương tiện/Operator Licensing Authority:

……………………………….……..……………;

- Giấy thông hành số/Border Pass No: ………….;

+ Ngày cấp/Issue Date: ………………………….;

+ Nơi cấp/Issue Place: …………………………...;

- Địa chỉ/Address: ………………………………..;

B. Nhận dạng phương tiện/Detail of vessel information:

- Loại/Type: ……………………………………..;

- Nhãn hiệu/Label or mark: ……………………..;

- Biển kiểm soát hoặc Số đăng ký/Licence Plate hoặc Registration No:……....................................;

- Nước đăng ký/Registering Country: …………...;

- Trọng tải toàn phần hoặc trọng tải đăng ký hoặc trọng tải thực tế chuyên chở/Deadweight Tonnage or Registered tonnage or Actual carrying capacity ……………….…………………………………....;

- Số hiệu giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật/Certificate of Safety Inspection No.:

……………….…………………………………....;

C. Chủ sở hữu phương tiện/Vessel owner information:

Khai báo, nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện (gồm: cá nhân, công ty, cơ quan) /Full in, if Master is not the Owner (included: private, company, organization)

+ Họ và tên/Full name: ………………………;

+ Quốc tịch/Nationality: ………………………;

+ Địa chỉ/Address: …………………………….;

D. Giấy phép cho PTVT qua biên giới/Permitted Document of vessel:

- Giấy phép qua biên giới số/Transit No.: ……;

- Ngày cấp/Issue date: ……………………….;

- Cơ quan cấp/Issue by: ……………………….;

- Giấy phép có giá trị sử dụng nhiều lần/Permit valid for multiple uses:

□ Có/Yes;

□ Không/No.

- Thời hạn cho phép lưu hành tại Việt Nam/Duration allowed for being in Vietnam: ………………………….…. ngày/days;

- Ngày tái xuất/Re-export date: ………………….;

- Phạm vi hoạt động/ Area of operation: …………;

- Cửa khẩu tái xuất/Re-export border gate: …………………………………………………….;

E. Thông tin về hàng hóa, hành khách/Information on cargo, passengers:

□ Hàng hóa/Cargo:

- Số Bản kê thông tin hàng hóa nhập khẩu/Import Cargo Manifest No.:………………….;

- Tờ khai hải quan số/Declaration No.:

………………………….…..ngày: …/…/20...;

□ Hành khách/Passengers:

Danh sách hành khách (nếu có)/(Passengers list (if any));

I. XÁC NHẬN TẠM NHẬP/TEMPORARY-IMPORT CONFIRMATION

1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ/Receiving officer's confirmation:

□ Miễn kiểm tra/Inspection exempted;

□ Kiểm tra phương tiện vận tải/Vessel inspection;

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

………………………….

2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát/Inspecting and supervising officer's confirmation:

□ Biên bản vi phạm (nếu có)/Violation record (if any);

Kết quả/Results: ……………………………………………….

………………………………………………;

Phương tiện qua cửa khẩu hồi/The vessel cleared the border gate at:……………. giờ (hours) …….ngày/date…….../…../20…..

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

……………..

II. XÁC NHẬN TÁI XUẤT/RE-EXPORT CONFIRMATION

1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ/Receiving officer's confirmation:

- Cửa khẩu tái xuất/Re-export: …………….;

- Ngày/Date: ……./……/20……..

□ Miễn kiểm tra/Inspection exempted;

□ Kiểm tra phương tiện vận tải/Vessel inspection;

□ Khai bổ sung (nếu có)/Supplementary declaration (if any);

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

……………

2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát/Inspecting and supervising officer's confirmation:

□ Biên bản vi phạm (nếu có)/Violation record (if any);

Kết quả/Results: …………………………….

………………………………………………;

Phương tiện qua cửa khẩu hồi/The vessel cleared the border gate at:……………. giờ (hours) …….ngày/date…….../…../20…..

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

………………….

Ngày (date-dd/mm/yyyy)

……...../…../20 ….

Người điều khiển/Operator

Ký và ghi rõ họ tên/Signature and full name

……………………….

1. Thay đổi so với tạm nhập/tạm xuất (nếu có)/Changes compared to temporary entry/temporary export (if any):

a/ Thay đổi người điều khiển PTVT/Change of vessel operator: □

- Họ và tên/Full name:.………………………..…..;

- Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth:……………………………………….………;

- Quốc tịch/Nationality: ……………….…………;

- Địa chỉ thường trú/Permanent residential address:…………………………………..……;

- Số giấy chứng nhận điều khiển phương tiện/Operator's license No.:

…………………………...………………………..;

- Số Hộ chiếu hoặc Giấy thông hành/Passport or Border-pass No.: ……………………………….;

+ Loại hộ chiếu/Type of identity or travel document)……………………………………….;

+ Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport…………………………………………...;

+ Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date………………………………………………..;

- Số Căn cước /No. of Vietnamese citizen Identity………………………………………….;

+ Ngày cấp Căn cước /Issued date of Vietnamese citizen Identity…………………………………..;

b/ Gia hạn thời hạn lưu hành phương tiện/Extension of vessel circulation period: □

- Văn bản gia hạn số/Extension document No.:……………………………………………....;

+ Được phép lưu hành đến hết ngày/Permitted for circulation until the end of: ……/ …../20……..…;

+ Cơ quan gia hạn/Extending authority: ……………………………………………..……..;

+ Ngày cấp/date-dd/mm/yyyy: ……../…../20…… ;

- Lý do gia hạn/Reason(s) for such extension:

+ Sửa chữa/Repair □

+ Tai nạn giao thông/Accidents □

+ Lý do khác/Others: …………………………………..………………..;

c/ Thông tin về hàng hóa, hành khách/Information of cargo, passengers:

□ Hàng hóa/Cargo:

- Số Bản kê thông tin hàng hóa nhập khẩu (nếu có)/ Import Cargo Manifest No.(if any):………...…..…;

- Tờ khai hải quan số/Declaration No.:

……………………………...ngày/date: …/…/20….;

□ Hành khách/Passengers:

Danh sách hành khách (nếu có)/(Passengers list (if any));

2. Xác nhận của công chức tiếp nhận/ Receiving officer's confirmation:

- Về hồ sơ (Dossiers) ……………………………………………………………………………………

………………………………………

Ngày (Date): ….. /…../20........

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

…………………….

Ngày (date-dd/mm/yyyy) …../…../ 20…….

Người khai báo (Declarant)

Ký và ghi rõ họ tên/Signature and full name

A. Người điều khiển phương tiện/Operator’s Detail information:

- Họ và tên/Full name: ……………………………;

- Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth:……………;

- Quốc tịch/Nationality: …………………………..;

- Số giấy tờ nhận dạng - Hộ chiếu của người điều khiển phương tiện/Nature and No. of identity document - Captain’s passport: ………………....................………...……………..;

+ Loại hộ chiếu/Type of identity or travel document.................………...…………………..;

+ Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport........………...………………………...;

+ Ngày hết hạn hộ chiếu/Passport expiry date....……..………………………………….…...;

- Số Căn cước /No. of Vietnamese citizen Identity………………………………….…….…...;

+ Ngày cấp Căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity)…………………………………..;

- Số giấy chứng nhận điều khiển phương tiện/Operator's license number:

…………………………...………………………..;

- Cơ quan cấp giấy chứng nhận điều khiển phương tiện/Operator Licensing Authority:

……………………………….……..……………;

- Giấy thông hành số/Border Pass No: ………….;

+ Ngày cấp/Issue Date: ………………………….;

+ Nơi cấp/Issue Place: …………………………...;

- Địa chỉ/Address: ………………………………..;

B. Nhận dạng phương tiện/Detail of vessel information:

- Loại/Type: ……………………………………..;

- Nhãn hiệu/Label or mark: ……………………..;

- Biển kiểm soát hoặc Số đăng ký/Licence Plate hoặc Registration No:……....................................;

- Nước đăng ký/Registering Country: …………...;

- Trọng tải toàn phần hoặc trọng tải đăng ký hoặc trọng tải thực tế chuyên chở/Deadweight Tonnage or Registered tonnage or Actual carrying capacity ……………….…………………………………....;

- Số hiệu giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật/Certificate of Safety Inspection No.:

……………….…………………………………....;

C. Chủ sở hữu phương tiện/Vessel owner information:

Khai báo, nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện (gồm: cá nhân, công ty, cơ quan) /Full in, if Master is not the Owner (included: private, company, organization)

+ Họ và tên/Full name: ………………………;

+ Quốc tịch/Nationality: ………………………;

+ Địa chỉ/Address: …………………………….;

D. Giấy phép cho PTVT qua biên giới/Permitted Document of vessel:

- Giấy phép qua biên giới số/Transit No.: ……;

- Ngày cấp/Issue date: ……………………….;

- Cơ quan cấp/Issue by: ……………………….;

- Giấy phép có giá trị sử dụng nhiều lần/Permit valid for multiple uses:

□ Có/Yes;

□ Không/No.

- Thời hạn cho phép lưu hành tại Việt Nam/Duration allowed for being in Vietnam: ………………………….…. ngày/days;

- Ngày tái xuất/Re-export date: ………………….;

- Phạm vi hoạt động/ Area of operation: …………;

- Cửa khẩu tái xuất/Re-export border gate: …………………………………………………….;

E. Thông tin về hàng hóa, hành khách/Information on cargo, passengers:

□ Hàng hóa/Cargo:

- Số Bản kê thông tin hàng hóa nhập khẩu/Import Cargo Manifest No.:………………….;

- Tờ khai hải quan số/Declaration No.:

………………………….…..ngày: …/…/20...;

□ Hành khách/Passengers:

Danh sách hành khách (nếu có)/(Passengers list (if any));

I. XÁC NHẬN TẠM NHẬP/TEMPORARY-IMPORT CONFIRMATION

1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ/Receiving officer's confirmation:

□ Miễn kiểm tra/Inspection exempted;

□ Kiểm tra phương tiện vận tải/Vessel inspection;

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

………………………….

2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát/Inspecting and supervising officer's confirmation:

□ Biên bản vi phạm (nếu có)/Violation record (if any);

Kết quả/Results: ……………………………………………….

………………………………………………;

Phương tiện qua cửa khẩu hồi/The vessel cleared the border gate at:……………. giờ (hours) …….ngày/date…….../…../20…..

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

……………..

II. XÁC NHẬN TÁI XUẤT/RE-EXPORT CONFIRMATION

1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ/Receiving officer's confirmation:

- Cửa khẩu tái xuất/Re-export: …………….;

- Ngày/Date: ……./……/20……..

□ Miễn kiểm tra/Inspection exempted;

□ Kiểm tra phương tiện vận tải/Vessel inspection;

□ Khai bổ sung (nếu có)/Supplementary declaration (if any);

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

……………

2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát/Inspecting and supervising officer's confirmation:

□ Biên bản vi phạm (nếu có)/Violation record (if any);

Kết quả/Results: …………………………….

………………………………………………;

Phương tiện qua cửa khẩu hồi/The vessel cleared the border gate at:……………. giờ (hours) …….ngày/date…….../…../20…..

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

………………….

Ngày (date-dd/mm/yyyy)

……...../…../20 ….

Người điều khiển/Operator

Ký và ghi rõ họ tên/Signature and full name

……………………….

1. Thay đổi so với tạm nhập/tạm xuất (nếu có)/Changes compared to temporary entry/temporary export (if any):

a/ Thay đổi người điều khiển PTVT/Change of vessel operator: □

- Họ và tên/Full name:.………………………..…..;

- Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth:……………………………………….………;

- Quốc tịch/Nationality: ……………….…………;

- Địa chỉ thường trú/Permanent residential address:…………………………………..……;

- Số giấy chứng nhận điều khiển phương tiện/Operator's license No.:

…………………………...………………………..;

- Số Hộ chiếu hoặc Giấy thông hành/Passport or Border-pass No.: ……………………………….;

+ Loại hộ chiếu/Type of identity or travel document)……………………………………….;

+ Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport…………………………………………...;

+ Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date………………………………………………..;

- Số Căn cước /No. of Vietnamese citizen Identity………………………………………….;

+ Ngày cấp Căn cước /Issued date of Vietnamese citizen Identity…………………………………..;

b/ Gia hạn thời hạn lưu hành phương tiện/Extension of vessel circulation period: □

- Văn bản gia hạn số/Extension document No.:……………………………………………....;

+ Được phép lưu hành đến hết ngày/Permitted for circulation until the end of: ……/ …../20……..…;

+ Cơ quan gia hạn/Extending authority: ……………………………………………..……..;

+ Ngày cấp/date-dd/mm/yyyy: ……../…../20…… ;

- Lý do gia hạn/Reason(s) for such extension:

+ Sửa chữa/Repair □

+ Tai nạn giao thông/Accidents □

+ Lý do khác/Others: …………………………………..………………..;

c/ Thông tin về hàng hóa, hành khách/Information of cargo, passengers:

□ Hàng hóa/Cargo:

- Số Bản kê thông tin hàng hóa nhập khẩu (nếu có)/ Import Cargo Manifest No.(if any):………...…..…;

- Tờ khai hải quan số/Declaration No.:

……………………………...ngày/date: …/…/20….;

□ Hành khách/Passengers:

Danh sách hành khách (nếu có)/(Passengers list (if any));

2. Xác nhận của công chức tiếp nhận/ Receiving officer's confirmation:

- Về hồ sơ (Dossiers) ……………………………………………………………………………………

………………………………………

Ngày (Date): ….. /…../20........

Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp

…………………….

Ngày (date-dd/mm/yyyy) …../…../ 20…….

Người khai báo (Declarant)

Ký và ghi rõ họ tên/Signature and full name

3. Địa điểm dỡ hàng (Cửa khẩu/Kho bãi, địa điểm tập kết hàng hóa) Point of Unloading (Border check point/warehouse): ………………………………….:……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

4. Tên/Địa chỉ/Mã số thuế/Số điện thoại của người khai (Name/Address/Tax code/Phone number of declarant):

………………………………….……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………………

II. Thông tin về hàng hóa nhập khẩu/Imported goods information:

Chỉ dẫn: Trên mỗi dòng, khai cụ thể tên hàng nhập khẩu, không được khai chung chung là hàng bách hóa, hàng may mặc, hàng điện tử....

1. Hàng hóa nhập khẩu đã đăng ký tờ khai hải quan

2. Hàng hóa nhập khẩu chưa đăng ký tờ khai hải quan

Số lượng

(Quantity)

Đơn vị tính

(Quantity Unit)

Trọng lượng

(weight)

Đơn vị tính

(Weight Unit)

3. Tổng trọng lượng và đơn vị tính (Total weight and unit):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…..Giờ…..ngày……..tháng…….Năm 20….

Công chức hải quan tiếp nhận

(ký tên, đóng dấu công chức)
(hoặc xác nhận trên hệ thống)

…..Giờ…..ngày……..tháng…….Năm 20….

Công chức giám sát hải quan tại cửa khẩu

(ký tên, đóng dấu công chức)
(hoặc xác nhận trên hệ thống)

…..Giờ…..ngày……..tháng…….Năm 20….

Công chức giám sát hải quan tại địa điểm tập kết

(ký tên, đóng dấu công chức)
(hoặc xác nhận trên hệ thống)