A. Người điều khiển phương tiện (Driver’s Details)
- Họ và tên/Full name: ………………………………; - Quốc tịch/Nationality: ……………………………; - Hộ chiếu số/Passport No.: ………………………..; - Loại hộ chiếu (type of identity or travel document): ……………………………………………; - Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport: …………………………………………..; - Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date: ……; - Số căn cước (No. of Vietnamese citizen Identity): ………………………………………..; - Ngày cấp căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity):……………………………………; - Địa chỉ/Address: ………………………………………………...;
B. Nhận dạng phương tiện (Vehicle Details)
- Loại/Type: ………………………………………;
- Nhãn hiệu/Brand: ………………………………………;
- Biển kiểm soát số/License Plate No.: ………………………………………;
- Nước đăng ký/Country of Registration: ………………………………………;
- Màu/Color: ………………………; - Số chỗ ngồi/Number of seats: ……………;
- Số khung/Chassis Serial No.: ………………………………………;
- Số máy/Engine Serial No.: ………………………………………;
- Tải trọng hàng hóa/Loading capacity: ………………………………………;
- Biển kiểm soát sơ-mi rơ-moóc (nếu có)/Semi-trailer license plate number (if any): ………………………………………;
- Số hiệu container (nếu có, đối với xe đầu kéo)/Container identification number (if any, for tractor units): ………………………………………;
- Loại container (nếu có, đối với xe đầu kéo)/Type of container (if any, for tractor units): ……………………………………….
C. Chủ sở hữu phương tiện/Vehicle owner
(Khai nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện/Fill in if the driver is not the owner)
- Họ và tên/Full name: ………………………………………;
- Quốc tịch/Nationality: ………………………………………;
- Địa chỉ/Address: ……………………………………….
D. Thông tin về hàng hóa khi phương tiện đi vào khu vực cửa khẩu
Khi phương tiện vận tải đi vào khu vực cửa khẩu để: (i) giao hàng xuất khẩu; (ii) nhận hàng nhập khẩu; hoặc (iii) giao hàng xuất khẩu, sau đó nhận hàng nhập khẩu.
- Trạng thái hàng hóa khi vào khu vực cửa khẩu: □ Có hàng □ Không có hàng
- Số lượng địa điểm giao hàng: ………………………………………;
- Mã địa điểm giao hàng hóa: ………………………………………;
- Tên địa điểm giao hàng hóa: ………………………………………;
- Tờ khai hải quan số/Declaration No.: ………………………………………;
- Tên hàng: ………………………………………;
- Số lượng: ………………………; Đơn vị tính: ………………………;
- Trọng lượng: ………………………; Đơn vị tính: ……………………….
Trường hợp xe rỗng vào cửa khẩu lấy hàng hoặc có kế hoạch lấy hàng sau khi dỡ hàng xuống:
- Số lượng địa điểm vào nhận hàng: ………………………………………;
- Mã địa điểm nhận hàng hóa: ………………………………………;
- Tên địa điểm nhận hàng hóa: ………………………………………. Đ. Thông tin hàng hóa khi phương tiện đi ra khu vực cửa khẩu
- Trạng thái hàng hóa khi ra khu vực cửa khẩu: □ Có hàng □ Không có hàng
Trường hợp có hàng, khai các chỉ tiêu sau:
- Tờ khai hải quan số/Declaration No.: ………………………………………;
- Tên hàng: ………………………………………;
- Số lượng: ………………………; Đơn vị tính: ………………………;
- Trọng lượng: ………………………; Đơn vị tính: ……………………….
E. Thông tin thay đổi so với khi vào khu vực cửa khẩu (nếu có)
□ Thay đổi người điều khiển phương tiện vận tải
□ Thay đổi sơ-mi rơ-moóc
□ Không thay đổi
Trường hợp thay đổi người điều khiển phương tiện:
- Họ và tên/Full name: ………………………………; - Quốc tịch/Nationality: ……………………………; - Hộ chiếu số/Passport No.: ………………………..; - Loại hộ chiếu (type of identity or travel document): ……………………………………………; - Quốc gia cấp hộ chiếu/Country of issue of passport: …………………………………………..; - Ngày hết hạn hộ chiếu /Passport expiry date: ……; - Số căn cước (No. of Vietnamese citizen Identity): ………………………………………..; - Ngày cấp căn cước (Issued date of Vietnamese citizen Identity):……………………………………; - Địa chỉ/Address: …………………………………………...;
Trường hợp thay đổi sơ-mi rơ-moóc:
- Trạng thái kéo sơ-mi rơ-moóc:
□ Có □ Không
- Biển kiểm soát sơ-mi rơ-moóc: ………………………………………. Ngày (Date - dd/mm/yyyy): ……/……/20…… Người khai báo/Customs declarant
Ký, ghi rõ họ tên/Signature and full name
……………………………………… | I. XÁC NHẬN PHƯƠNG TIỆN VÀO KHU VỰC CỬA KHẨU
□ Hồ sơ hợp lệ □ Yêu cầu bổ sung hồ sơ □ Kiểm tra phương tiện vận tải
Kết quả xử lý/Result: ………………………………………
Phương tiện vào khu vực cửa khẩu hồi: …… giờ …… ngày ……/……/20……
Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp
……………………………………… II. XÁC NHẬN PHƯƠNG TIỆN RA KHỎI KHU VỰC CỬA KHẨU
□ Hồ sơ hợp lệ □ Yêu cầu bổ sung hồ sơ □ Kiểm tra phương tiện vận tải
Kết quả xử lý/Result: ………………………………………
Phương tiện ra khỏi khu vực cửa khẩu hồi: …… giờ …… ngày ……/……/20……
Ký, đóng dấu công chức/Signature and stamp
……………………………………… | 