Mẫu phụ lục III/Annex III (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 27/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 27/VBHN-BNNPTNT Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn Ban hành 30/12/2022 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — mẫu có thể không còn được sử dụng, hãy kiểm tra văn bản thay thế trước khi nộp. Xem Văn bản hợp nhất 27/VBHN-BNNPTNT →

Mẫu số 04 (Phụ lục III/Annex III)

MẪU XÁC NHẬN CAM KẾT SẢN PHẨM THỦY SẢN XUẤT KHẨU CÓ NGUỒN GỐC TỪ THỦY SẢN KHAI THÁC NHẬP KHẨU

STATEMENT OF EXPORT FISHERY PRODUCTS PROCESSED FROM IMPORTED CATCHES

(Promugated under Circular No: 21/2018/TT-BNNPTNT dated on 15/11/2018 by Minister of Ministry of Agriculture and Rural Development)

Tôi đảm bảo rằng các sản phẩm thủy sản: .................................. (tên và mã sản phẩm) được chế biến từ thủy sản đánh bắt hợp pháp sau:

I confirm that the processed fishery products: ............................ (product description and Combined Nomenclature code) have been obtained from catches imported under the following catch certificate (s):

Số chứng nhận thủy sản khai thác/Cat ch certificat e number	Tên tàu/Na me of Fishing vessel	Quốc gia treo cờ/Fla g State	Ngày thông qua/Validati on date (s)	Mô tả thủy sản khai thác/Catc h descripti on	Tổng khối lượng thủy sản khai thác/Tot al landed weight (kg)	Khối lượng thủy sản khai thác đưa vào chế biến/Catch es processed (kg)	Sản phẩm sau khi chế biến xuất khẩu/Process ed fishery products and exported (kg)

Tên và địa chỉ của cơ sở chế biến/Name and address of the processing plant:

.................................................................................................................

Tên và địa chỉ của nhà xuất khẩu (nếu khác với nhà máy chế biến)/Name and address of the exporter (if different from the processing plant):

.................................................................................................................

Mã số cơ sở chế biến/Approval number of the processing plant:

.................................................................................................................

Số giấy Chứng nhận chất lượng, vệ sinh an toàn thực phẩm (Chứng thư vệ sinh) và ngày cấp/Health certificate number and date:

.................................................................................................................

Đại diện của cơ sở chế biến/Responsible person of the processing plant

Chữ ký/Signature

Ngày/Date

Địa điểm/Place

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền/Endorsement by the competent authority:

Số xác nhận/Statement No.: ......................................................................

Thủ trưởng cơ quan có thẩm quyền xác nhận/Public authority

Ký và đóng dấu/ Signature and seal

Ngày/Date

Địa điểm/Place

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Văn bản hợp nhất 27/VBHN-BNNPTNT
c) Biên bản kiểm tra theo Mẫu số 04 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.
Điểm b Văn bản hợp nhất 27/VBHN-BNNPTNT
b) Giấy xác nhận cam kết hoặc chứng nhận sản phẩm thủy sản xuất khẩu có nguồn gốc từ thủy sản khai thác nhập khẩu theo Mẫu số 03 hoặc Mẫu số 04 Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này hoặc giấy khác có nội dung tương đương theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền nước nhập khẩu hoặc tổ chức nghề cá khu vực đã kê khai đầy đủ thông tin.