Mẫu kế hoạch/Báo cáo thực hiện phát triển bền vững của dự án (Mẫu số 04D - Nghị định 119/2025/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 04D
KẾ HOẠCH/BÁO CÁO
THỰC HIỆN PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG CỦA DỰ ÁN
| A. Mô tả dự án |
A.1. Tên dự án
A.2. Thông tin chung của dự án
| Số tham chiếu | |
| Ngày đăng ký | .../.../... |
| Thời gian giám sát | Bắt đầu: .../.../..., Kết thúc: .../.../... |
| B. Đóng góp cho phát triển bền vững |
B.1 Danh sách kiểm tra đóng góp cho phát triển bền vững
| TT | Các mục | Không xác định | Đã xác định | Mô tả các hành động khắc phục trong trường hợp đánh dấu ô “đã xác định” | |
| 1 | Báo cáo đánh giá tác động môi trường | Dự án được đưa vào Báo cáo đánh giá tác động môi trường | □ | □ | |
| 2 | Kiểm soát Ô nhiễm | Xảy ra ô nhiễm chất lượng không khí xung quanh | □ | □ | |
| 3 | Xảy ra ô nhiễm chất lượng nước | □ | □ | ||
| 4 | Xảy ra phát sinh chất thải | □ | □ | ||
| 5 | Xảy ra tiếng ồn và/hoặc độ rung | □ | □ | ||
| 6 | Xảy ra sụt lún đất | □ | □ | ||
| 7 | Xảy ra mùi xung quanh | □ | □ | ||
| 8 | An toàn và sức khỏe | Xảy ra sự cố hoặc tai nạn lao động | □ | □ | |
| 9 | Môi trường tự nhiên và đa dạng sinh học | Thay đổi tình trạng khu vực được bảo vệ | □ | □ | |
| 10 | Thay đổi điều kiện sử dụng đất và hệ sinh thái | □ | □ | ||
| 11 | Giới thiệu các loài ngoại lai | □ | □ | ||
| 12 | Tác động môi trường trong khi xây dựng | □ | □ | ||
| 13 | Sử dụng nước bề mặt, nước ngầm và/hoặc nước ngầm sâu | □ | □ | ||
| 14 | Kinh tế | Giảm năng lực lao động địa phương | □ | □ | |
| 15 | Suy giảm phúc lợi cộng đồng địa phương | □ | □ | ||
| 16 | Sự tham gia của cộng đồng xã hội và địa phương | Vi phạm nhân quyền thông qua chuỗi cung ứng và thực hiện dự án | □ | □ | |
| 17 | Các vấn đề liên quan đến quyền về sức khỏe, quyền của người dân bản địa, cộng đồng địa phương, người di cư, trẻ em, người khuyết tật và người có hoàn cảnh dễ bị tổn thương và quyền phát triển, cũng như bình đẳng giới, trao quyền cho phụ nữ và công bằng giữa các thế hệ | □ | □ | ||
| 18 | Xuất hiện tái định cư hoặc xung đột | □ | □ | ||
| 19 | Thất bại trong việc theo dõi các nhận xét và khiếu nại | □ | □ | ||
| 20 | Vi phạm điều kiện làm việc quy định | □ | □ | ||
| 21 | Công nghệ | Thất bại trong việc xây dựng năng lực con người và thể chế bằng chuyển giao công nghệ | □ | □ | |
| 22 | Thất bại trong việc cung cấp được thông số kỹ thuật công nghệ và sách hướng dẫn sử dụng ít nhất bằng tiếng Anh và tiếng Việt nếu có | □ | □ | ||
| Đánh dấu vào từng ô “Không xác định” hoặc “Đã xác định” tùy thuộc vào loại tác động thông qua việc thực hiện dự án phù hợp với từng hạng mục được xác định. Khi ô “Đã xác định” được đánh dấu, các bên tham gia dự án được yêu cầu mô tả các hành động khắc phục đối với từng tác động “Đã xác định”. |
B.2 Mô tả đóng góp của dự án theo Cơ chế … cho sự phát triển bền vững ở nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam dưới đây:
Mẫu số 04Đ
PHƯƠNG THỨC LIÊN LẠC
| Phần 1: Mô tả dự án | |
| Tên dự án | |
| Quốc gia thực hiện | Việt Nam |
| Thời gian đệ trình | Ngày … tháng … năm … |
| Phần 2: Cơ quan đại diện | ||||
| Tên cơ quan: | ||||
| Địa chỉ : | ||||
| Điện thoại: | Fax: | |||
| Địa chỉ thư điện tử: | Website: | |||
| Người đại diện (chính thức): | Ông □ Bà □ | |||
| Họ: | Tên: | |||
| Chức vụ: | ||||
| Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | ||||
| Người đại diện (thay thế): | Ông □ Bà □ | |||
| Họ: | Tên: | |||
| Chức vụ: | ||||
| Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | ||||
| Đầu mối liên hệ: | Ông □ Bà □ | |||
| Họ: | Tên: | |||
| Chức vụ: | ||||
| Đơn vị công tác: | ||||
| Di động: | Điện thoại cơ quan.: | |||
| Địa chỉ thư điện tử: | Fax: | |||
| CHỈ ÁP DỤNG CHO TRƯỜNG HỢP YÊU CẦU THAY ĐỔI THÔNG TIN SAU KHI ĐĂNG KÝ | Tên cơ quan có thay đổi không? | Có □ (Tên cũ: ) Không □ | ||
| Cơ quan đại diện có là bên tham gia dự án không? | Có □ Không □ | |||
| Trong trường hợp cơ quan đại diện là bên tham gia dự án, cơ quan có sử dụng chữ ký đại diện giống chữ ký sử dụng trong vai trò bên tham gia dự án không? | Có □ Không □ | |||
| Phần 3: Bên thứ ba | ||
| Bên thứ ba thực hiện thẩm định (và thẩm tra) dự án | ||
| Địa chỉ: | ||
| Đầu mối liên hệ: | Ông □ Bà □ | |
| Họ: | Tên: | |
| Chức vụ: | ||
| Đơn vị công tác: | ||
| Địa chỉ thư điện tử: | Điện thoại liên hệ: | |
| Phần 4: Danh sách các bên tham gia dự án ngoài cơ quan/tổ chức đại diện | |
| Tên các bên tham gia dự án | |
| (1) | |
| (2) | |
| (3) | |
| (4) | |
| (5) | |
| (6) | |
*Có thể chèn thêm dòng vào Bảng, nếu cần thiết
*Thông tin liên hệ của mỗi bên tham gia dự án sẽ được chỉ rõ tại Phần 5.
Phần 5: Thông tin liên hệ (Phần dành cho các bên tham gia dự án ngoài cơ quan/tổ chức đại diện) |
| Bên tham gia dự án (1) | |||
| Tên bên tham gia dự án: | |||
| Địa chỉ: | |||
| Điện thoại: | Fax: | ||
| Địa chỉ thư điện tử: | Website: | ||
| Người đại diện (chính thức): | Ông □ Bà □ | ||
| Họ: | Tên: | ||
| Chức vụ: | |||
| Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | |||
| Người đại diện (thay thế): | Ông □ Bà □ | ||
| Họ: | Tên: | ||
| Chức vụ: | |||
| Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | |||
| Đầu mối liên hệ: | Ông □ Bà □ | ||
| Họ: | Tên: | ||
| Chức vụ: | |||
| Đơn vị công tác: | |||
| Di động: | Điện thoại cơ quan: | ||
| Địa chỉ thư điện tử: | Fax: | ||
| CHỈ ÁP DỤNG CHO TRƯỜNG HỢP YÊU CẦU THAY ĐỔI THÔNG TIN SAU KHI ĐĂNG KÝ | Tên bên tham gia dự án có thay đổi không? | Có (Tên cũ: ) Không | |
*Có thể chèn thêm thông tin vào Bảng, nếu cần thiết.
| Phần 6: Xác nhận | |
| Xác nhận của cơ quan/tổ chức đại diện và các bên tham gia dự án. | |
Tên cơ quan/tổ chức đại diện: Người đại diện: Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | (1) Tên bên tham gia dự án: Người đại diện: Chữ ký: Ngày … tháng … năm … |
(2) Tên bên tham gia dự án: Người đại diện: Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | (3) Tên bên tham gia dự án: Người đại diện: Chữ ký: Ngày … tháng … năm … |
(4) Tên bên tham gia dự án: Người đại diện: Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | (5) Tên bên tham gia dự án: Người đại diện: Chữ ký: Ngày … tháng … năm … |
*Có thể chèn thêm dòng vào Bảng, nếu cần thiết
*Thông tin liên hệ của mỗi bên tham gia dự án sẽ được chỉ rõ tại Phần 5.
| Phần 7: Cam kết không đăng ký trùng lặp | ||
| Cơ quan/tổ chức đại diện cam kết dự án này không được sử dụng để đăng ký tham gia bất kỳ cơ chế giảm phát thải nào khác ngoài Cơ chế này, đảm bảo tránh trùng lặp khi tính toán lượng giảm phát thải/hấp thụ khí nhà kính của dự án. | ||
Tôi xin cam đoan dự án này chưa được sử dụng để đăng ký vào bất kỳ cơ chế giảm phát thải khí nhà kính quốc tế nào khác ngoài Cơ chế ...., đảm bảo tránh trùng lặp khi tính toán lượng giảm phát thải/hấp thụ khí nhà kính. Tôi xin cam đoan dự án này sẽ không được đăng ký cho bất kỳ cơ chế giảm phát thải quốc tế nào trong trường hợp dự án được công nhận là dự án thuộc Cơ chế... | ||
| Cơ quan/tổ chức đại diện: | Ông □ Bà □ | |
| Họ: | Tên: | |
| Chức vụ: | ||
| Chữ ký: Ngày … tháng … năm … | ||
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm d Nghị định 119/2025/NĐ-CP
d) Thay thế các Mẫu số 01, Mẫu số 02, Mẫu số 05; bãi bỏ các Mẫu số 03, Mẫu số 04; bổ sung Mẫu số 03A, Mẫu số 03B, Mẫu số 03C, Mẫu số 03D, Mẫu số 03Đ, Mẫu số 03E, Mẫu số 04A, Mẫu số 04B, Mẫu số 04C, Mẫu số 04D, Mẫu số 04Đ, Mẫu số 04E, Mẫu số 04G, Mẫu số 06, Mẫu số 07A, Mẫu 07B, Mẫu số 07C, Mẫu số 08, Mẫu số 09, Mẫu số 10, Mẫu số 11, Mẫu số 12 và Danh mục số 01 Phụ lục V;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 90 mẫu Môi trường hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.