Mẫu GIẤY XÁC NHẬN LƯU GIỮ, VẬN CHUYỂN LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ (Mẫu số 10 - Văn bản hợp nhất 12/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Mẫu số 10

GIẤY XÁC NHẬN

LƯU GIỮ, VẬN CHUYỂN LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ

1. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân:

1.1. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân đề nghị lưu giữ, vận chuyển

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số Chứng minh nhân dân/số thẻ căn cước công dân/số định danh cá nhân¹², ngày cấp, nơi cấp.

1.2. Tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân lưu giữ, vận chuyển/được thuê lưu giữ, vận chuyển

- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.

- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.

2. Nội dung:

2.1. Mục đích lưu giữ/vận chuyển

2.2. Hình thức lưu giữ/vận chuyển

2.3. Thông tin về mẫu vật lưu giữ/vận chuyển:

- Tên khoa học

- Tên thông thường

- Số lượng, chủng loại

- Mô tả chi tiết đặc điểm mẫu vật (kích cỡ, tình trạng,...)

3. Địa điểm lưu giữ/vận chuyển

3.1. Địa điểm lưu giữ (nêu rõ diện tích lưu giữ, số lượng mẫu vật lưu giữ, hệ thống bảo quản, an toàn,...)

3.2. Địa điểm vận chuyển (nêu rõ địa điểm đi, đến, dự kiến thời gian vận chuyển)

4. Thời gian lưu giữ/vận chuyển: từ ngày... tháng... năm.... đến ngày... tháng… năm....

……., ngày …….. tháng …….. năm ………

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)