Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY XÁC NHẬN LƯU GIỮ, VẬN CHUYỂN LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ (Mẫu số 09 - Văn bản hợp nhất 12/VBHN-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)
Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY XÁC NHẬN LƯU GIỮ, VẬN CHUYỂN LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ
Kính gửi:……………………………………..
1. Tên và địa chỉ của cá nhân, tổ chức:
1.1. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân đề nghị:
- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.
- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số Chứng minh nhân dân/số thẻ căn cước công dân/số định danh cá nhân11, ngày cấp, nơi cấp.
1.2. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân được giao lưu giữ, vận chuyển:
- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.
- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.
2. Nội dung đề nghị
2.1. Mục đích
2.2. Hình thức lưu giữ, vận chuyển
2.3. Thông tin về mẫu vật
- Tên khoa học
- Tên thông thường
- Số lượng, chủng loại
- Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm...)
2.4. Nguồn gốc mẫu vật
3. Thời gian dự kiến lưu giữ, vận chuyển: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày... tháng...năm....
4. Tài liệu khác kèm theo
……., ngày …….. tháng …….. năm ………
Tổ chức/cá nhân đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Văn bản hợp nhất 12/VBHN-BTNMT
… cấp tỉnh và đảm bảo các điều kiện an toàn trong quá trình lưu giữ, vận chuyển mẫu vật. Hồ sơ đề nghị Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xác nhận bao gồm: Đơn đề nghị cấp giấy xác nhận lưu giữ, vận chuyển theo Mẫu số 09, Phụ lục II Nghị định này; giấy tờ chứng minh nguồn gốc hợp pháp của mẫu vật; giấy chứng nhận kiểm dịch đối với mẫu vật là động vật sống, thực vật sống; giấy phép trao đổi, mua, bán, tặng cho, thuê mẫu vật của loài được ưu tiên bảo vệ;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.