Mẫu giấy ủy quyền (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày……tháng……năm 20…

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg  ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)……… ………
tỉnh (thành phố)[48]………

Tên tôi là:………………………………… Năm sinh :…………………............

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………….

Quê quán:…………… ………………………………………………………….

Nơi thường trú:…………………...……………………………………………..

Là…………….của Ông (Bà)……………………………………………………..

thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nay ủy quyền cho Ông (Bà)…………… ……………………..quan hệ với đối tượng là………………………………………………………………….

Thường trú tại xã (phường)……………………………………………...tỉnh (thành phố)[49]……………………………………

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách.