Mẫu bản khai thân nhân (Mẫu số 1B - Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày……tháng……năm 20…

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:………………………………………….Nam, nữ………………….....

Ngày, tháng, năm sinh:……………..................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………..

Quê quán:………… ……………………………………………………………..

Nơi thường trú:………………… ……………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………… ……………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………… ……………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm:……………… …………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:………………………………………….Nam, nữ………………….....

Ngày, tháng, năm sinh:…………………… ……………………….......................

Quê quán:………………… …………………………………………………….

Vào Đảng:………… ………………………Chính thức:……………… ……….

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày……..tháng…….năm……………

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f…) hoặc cơ quan tuyển dụng:……………………

Về gia đình từ ngày……..tháng……..năm………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):…………………

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Đã từ trần ngày………..tháng……..năm………tại………………………………

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ ..…………………………...……………………………………………………………………

………………………………………………….………………………………………………

………………………………………………….………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Những người biết được quá trình tham gia công tác:

1. Họ tên:………………..Nơi ở hiện tại…………………………………..

Lý do biết:………………… ……………………………………………………

2. Họ tên:……… ……………..Nơi ở hiện tại ………………………………

Lý do biết:………………… …………………………………………………….

Khai tại……………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.