Mẫu bản khai thân nhân (Mẫu số 2B - Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 2B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày……tháng……năm 20…

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:………………………………………………….Nam, nữ……………

Ngày, tháng, năm sinh:…………………… …………………………...................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………….

Quê quán:………………………… ………………………………………………

Nơi thường trú:……………………… ………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:…………………… …………………………

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………… ………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm:…………………………………………..

……………………………………………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………………………….Nam, nữ…………………..

Sinh năm:…………………Quê quán:………………… ………........................

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ………………………………………

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): …………………………………………...

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):………………………

Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm ……………………………………

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… ……………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… …

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:…………………………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: ………………………………………………

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………………;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………… …………

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: ………………………………………………

Họ, tên bố:………………………….sinh:……… …………mất:………………

Họ, tên mẹ:………………sinh:………………………………mất:…………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………… …………………………………

Vợ chồng kết hôn năm:…………………………… …………………………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………… ………

……………………………………………………………………………………

Họ, tên các con:

1-………………………………sinh:…………………………………………

2-…………………….sinh:……… ………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Khai tại……………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.