Mẫu bản khai cá nhân (Mẫu số 2A - Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 2A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày……tháng……năm 20…

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên:………………….Bí danh:… ………….Nam, nữ…………………...

Thuộc đối tượng nguyên là (QN [47] CNVC):……………… ………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………… …………………………..........................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán:…………… …………………………………………………………..

Nơi thường trú:…………………… ……………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:……………………

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………… ……………………………………………………………………………………

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…..tháng…..năm………., đơn vị (c, d, e, f):……………… ……………………………………………………………………………………

Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng…….năm …………………………………….

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………… ………

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………… ………………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………… …

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:…………………………………………………………………………….

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………… ……………………………………………………………..…;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:………… …………………………………………………………………………………….

Họ, tên bố:…………… ……….sinh:……… ……………mất:……… …………

Họ, tên mẹ:………………………sinh:…………… …………mất:……………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:……………… ……………………………………………………………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………………… …………………………

Vợ chồng kết hôn năm:…………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………………………..………………………………………

Họ, tên các con:

1-…………………………sinh:………………………………………………

2-……………………….sinh:…………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………………...................................................................................

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Khai tại……………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.