Mẫu bản khai cá nhân (Mẫu số 3A - Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 24/02/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu 3A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày……tháng……năm 20…

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:………………Bí danh:………………….Nam, nữ…………………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………… ……………………………...................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………..

Quê quán:…………………..…………………………………………………….

Nơi thường trú:………………………………………………………………….

Vào Đảng:………… ……………………………Chính thức:……………………

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):…………………….…………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):…………………………… ………………………

Về gia đình từ ngày…….tháng…….năm…………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):……………………..……………………

……………………………………………………………………………………

Lý do khi về gia đình:………………..…………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……………………hiện nay:…………………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:…………………………

……………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?....................................................................

……………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ..………

……………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Số tháng	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị (c, d, e, f)	Cấp quản lý	Địa bàn hoạt động








Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….năm……….tháng………Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….năm……….tháng………Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….năm……….tháng………Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….năm……….tháng………Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….năm……….tháng………Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….năm……….tháng………Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:….năm……….tháng………

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ tên:……… …………..Nơi ở hiện tại …………………………………….

Lý do biết:…………………………… …………………………………………..

2. Họ tên:…… …………..Nơi ở hiện tại ………………………………………

Lý do biết:……………… ………………………………………………………

Khai tại………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP
b) Nếu đối tượng có thời gian là du kích thôn, ấp thì lập hồ sơ bổ sung, gồm: Bản khai cá nhân (theo mẫu 3A-1) hoặc Bản khai thân nhân (theo mẫu 3B-1); bản sao [38] Quyết định hưởng chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/1999/NĐ-CP hoặc Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg (nếu đã được chi trả chế độ); tổng hợp danh sách bổ sung (theo mẫu 9C-1); quy trình xét duyệt và các văn bản khác thực hiện theo quy định tại Thông tư…