Mẫu đơn đề nghị đánh giá, xét công nhận hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ (Mẫu số 1b - Quyết định 44/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Khánh Hòa)

Biểu mẫu 1b. Đơn đề nghị đánh giá, xét công nhận hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ

...................., ngày..... tháng..... năm.........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ, XÉT CÔNG NHẬN

HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, PHẠM VI ẢNH HƯỞNG

CỦA ĐỀ TÀI KHOA HỌC, ĐỀ ÁN KHOA HỌC, CÔNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi: …………………………………………

Căn cứ Quyết định số /202../QĐ-UBND ngày … /…/202... của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc ban hành Quy định đánh giá, xét công nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến; hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.

Tôi/Chúng tôi đề nghị đánh giá hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng của đề tài cụ thể như sau.

Họ và tên tác giả: …………………………

Cơ quan/đơn vị: ……………………………………………………………

Tên đề tài: …………………………………………………………… Giấy đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ KH&CN số ……………… ……………

Thời gian áp dụng kết quả đề tài: ….. tháng (từ / đến / )

Số lượng đơn vị áp dụng kết quả đề tài mang lại hiệu quả:………… (Cụ thể như báo cáo kèm theo)

Phạm vi ảnh hưởng đề nghị đánh giá:

Toàn quốc

Toàn tỉnh

Cấp cơ sở

Thành phần Hồ sơ kèm theo, gồm có:

1. Báo cáo kết quả áp dụng, chuyển giao ứng dụng của đề tài (Tùy từng loại đề tài sử dụng biểu mẫu báo cáo tương ứng);

2. Giấy chứng nhận đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ (kèm theo Báo cáo tổng hợp kết quả nghiên cứu của đề tài);

3. Các Văn bản xác nhận của các cơ quan, đơn vị, tổ chức được áp dụng, chuyển giao ứng dụng kết quả đề tài.

4. Các tài liệu, chứng cứ chứng minh việc áp dụng, chuyển giao ứng dụng của đề tài có mang lại lợi ích thiết thực cho sản xuất, xã hội, công tác quản lý; văn bản trao đổi, hợp đồng chuyển giao kết quả để đưa vào ứng dụng giữa tác giả với các đơn vị sử dụng.

5. Các tài liệu, sản phẩm khác có liên quan như hình ảnh tư liệu, các mô hình vật lý, các sản phẩm thật có thể cung cấp (nếu có).