Mẫu đơn đề nghị đánh giá, xét công nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến (Mẫu số 1a - Quyết định 44/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Khánh Hòa)

Biểu mẫu 1a. Đơn đề nghị đánh giá, xét công nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến

...................., ngày..... tháng..... năm.........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ, XÉT CÔNG NHẬN

HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, KHẢ NĂNG NHÂN RỘNG CỦA SÁNG KIẾN

Kính gửi: …………………………………………

Căn cứ Quyết định số /202../QĐ-UBND ngày … /…/202... của Ủy ban nhân dân tỉnh Khánh Hòa về việc ban hành Quy định đánh giá, xét công nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến; hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.

Tôi/Chúng tôi đề nghị đánh giá hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến, cụ thể như sau.

Họ và tên tác giả: ……………………………………………………………..

Cơ quan/đơn vị: ………………………………………………………………

Tên sáng kiến: ……………………………………………………………… được công nhận tại giấy chứng nhận số ……………… ……………

Thời gian áp dụng kết quả sáng kiến: ….. tháng (từ / đến / )

Số lượng đơn vị áp dụng kết quả sáng kiến mang lại hiệu quả:………… (Cụ thể như báo cáo kèm theo)

Phạm vi ảnh hưởng đề nghị đánh giá:

Toàn quốc

Toàn tỉnh

Cấp cơ sở

Thành phần Hồ sơ kèm theo, gồm có:

a) Báo cáo kết quả áp dụng, chuyển giao ứng dụng của sáng kiến;

b) Giấy chứng nhận sáng kiến của cơ sở công nhận sáng kiến theo mẫu phụ lục III- Thông tư số 18/2013/TT-BKHCN ngày 01/8/2013 (Kèm theo Báo cáo sáng kiến đã được công nhận);

c) Văn bản xác nhận của các cá nhân/cơ quan, đơn vị, tổ chức được áp dụng, chuyển giao ứng dụng kết quả sáng kiến.

d) Các tài liệu chứng minh việc áp dụng, chuyển giao ứng dụng của sáng kiến, có mang lại lợi ích thiết thực cho sản xuất, xã hội, công tác quản lý nhà nước, văn bản trao đổi, hợp đồng chuyển giao kết quả để đưa vào ứng dụng giữa tác giả với các đơn vị sử dụng,….

e) Các tài liệu, sản phẩm khác có liên quan như hình ảnh tư liệu, các mô hình vật lý, các sản phẩm thật có thể cung cấp (nếu có).