Mẫu đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Mẫu số 14 - Nghị định 141/2024/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 14. Bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
|
……1…… ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| …..2…., ngày……tháng……năm…… |
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN
Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Kính gửi: .......3...................
Tên cơ sở giới thiệu: ....................................................................1.................................................................
Địa chỉ: ....................................................................4.................................................................
Điện thoại: …………………………………..Email (nếu có):……………………………………
Giới thiệu cho:
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh: .....................................................................5................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh:............................................................ 6 .........................................................................
3. Số định danh cá nhân:………………………………………………….., cấp ngày: ……/……/……. tại: …………………………………………………………………………..
4. Nơi thường trú:......................................................................7...............................................................
5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:
- Ngày bắt đầu điều trị:.... /.... /.. Ngày kết thúc:... / ..../...
- Liều điều trị hiện tại: mg/ngày.
6. …………………………………………8 ……………………………............................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................/.
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
____________________
1 Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị.
2 Địa danh.
3 Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến.
4 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị.
5 Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị.
6 Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị.
7 Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý.
8 Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có).
Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với CSDL quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.