MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC (Mẫu số 1 - Quyết định 50/2025/QĐ-UBND của Hòa Bình)

MẪU SỐ 1: MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐƯỜNG NHÁNH ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG CHÍNH

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương …. … (.. .3...)

Kính gửi: …………………………. (4)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Nghị định số   /2024/NĐ-CP ngày    tháng    năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Thông tư số   /2024/TT-BGTVT   ngày    tháng    năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Quyết định số       /2025/QĐ-UBND ngày     tháng    năm 202   của UBND tỉnh Hòa Bình về việc ban hành Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác;

- (……..5…….)

- ( 2....) đề nghị được chấp thuận thiết kế của nút giao  đấu nối vào đường địa phương…. (…..6….. .)

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ Các tài liệu theo quy định tại Điều …. Nghị định số

+ Hồ sơ Thiết kế và Phương án tổ chức giao thông của nút giao (có Biện pháp tổ chức thi công bảo đảm an toàn giao thông) do Tổ chức tư vấn được phép hành nghề trong lĩnh vực công trình đường bộ lập (bản chính).

- Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

(...2...) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình nút giao đấu nối đường nhánh vào đường …… (hoặc đường khác là đường chính).... Tại Km../phải hoặc trái tuyến và không đòi bồi thường khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao đấu nối đường nhánh vào đường….. (hoặc đường khác là đường chính).... Tại Km...+.../phải hoặc trái tuyến được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế và phương án tổ chức giao thông của nút giao đường nhánh đấu nối (Do Chủ đầu tư đứng đơn).

(3) Ghi vắn tắt tên công trình, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Chấp thuận thiết kế nút giao vào Km..+.../Trái tuyến hoặc phải tuyến/...”.

(4) Tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận cho phép xây dựng công trình nút giao đấu nối.

(5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt đầu tư công trình thiết yếu của cấp có thẩm quyền.

(6) Ghi rõ, đầy đủ tên quốc lộ, cấp kỹ thuật của đường, lý trình, phía bên trái hoặc bên phải quốc lộ./.