MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC (Mẫu số 2 - Quyết định 50/2025/QĐ-UBND của Hòa Bình)

MẪU SỐ 2

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

(Ban hành kèm theo Quyết định  số   50/2025/QĐ-UBND ngày   11 tháng 6 năm 2025

của Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường…

Kính gửi: …………………………. (...4...)

- Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

- Căn cứ Nghị định số  …. của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Thông tư số   /2024/TT-BGTVT   ngày    tháng    năm 202 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Đường bộ 2024;

Căn cứ Quyết định số       /2025/QĐ-UBND ngày     tháng    năm 202   của UBND tỉnh Hòa Bình về việc ban hành Quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đối với đường địa phương đang khai thác;

- Căn cứ (...5..);

(....2....) đề nghị được cấp phép thi công (...6...) tại (...7...)Thời gian thi công bắt đầu từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày .. .tháng ... năm ...

Xin gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ (...5...) (bản sao có xác nhận của Chủ đầu tư).

+ (...8...) (bản chính).

+ (...9...).

(...2...) Đối với thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận.

 (...2...) xin cam kết thi công theo đúng Hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ……….

Số điện thoại: ………..

 Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có); (2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị

 (4) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép thi công;

(5) Văn bản chấp thuận chấp thuận thiết kế nút giao của cơ quan quản lý có thẩm quyền.

(6) Ghi đầy đủ tên nút giao đề nghị cấp phép thi công.

(7) Ghi đầy rõ lý trình và tên tuyến đường, thuộc địa phận huyện, tỉnh.

(8) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

(9) Các tài liệu khác nếu (..2..) thấy cần thiết.

Ghi chú:

Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để ghi các nội dung và gửi kèm theo văn bản liên quan cho phù hợp./.