Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy phép nhận chìm ở biển (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 08/VBHN-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…….., ngày... tháng... năm…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬN CHÌM Ở BIỂN

Kính gửi: (Bộ Nông nghiệp và Môi trường¹²³/Ủy ban nhân dân tỉnh/thành...)

Tên tổ chức, cá nhân

Trụ sở tại: ................................................................................................

Điện thoại: ……………………….. Fax: ..............................................

Quyết định thành lập doanh nghiệp số...., ngày.... tháng... năm.... hoặc Đăng ký kinh doanh số... ngày... tháng... năm....

Giấy phép đầu tư số.... ngày.... tháng.... năm... của (Cơ quan cấp giấy phép đầu tư) ……..(nếu có).

Đề nghị được cấp Giấy phép nhận chìm ở biển, cụ thể như sau:

1. Tên, khối lượng, kích thước, thành phần của vật đề nghị nhận chìm; tên, loại, khối lượng, thành phần của chất đề nghị nhận chìm;

2. Địa điểm khu vực đề nghị được nhận chìm: tại xã/phường …….. quận/huyện .... tỉnh/thành phố....;

3. Diện tích khu vực biển đề nghị sử dụng để nhận chìm là: ... (ha, Km²), được giới hạn bởi các điểm góc…… có tọa độ thể hiện trên Bản đồ khu vực biển đề nghị được sử dụng để nhận chìm gửi kèm theo;

4. Phương tiện chuyên chở, cách thức nhận chìm;

5. Thời điểm và thời hạn đề nghị thực hiện hoạt động nhận chìm.

(Tên tổ chức, cá nhân) …. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về nhận chìm ở biển và quy định của pháp luật khác có liên quan./.

Tổ chức, cá nhân làm đơn

(Ký tên, đóng dấu)