Mẫu đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích. (Mẫu số 05 - Văn bản hợp nhất 2167/VBHN-BVHTTDL của Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 2167/VBHN-BVHTTDL Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch Ban hành 24/05/2024 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — mẫu có thể không còn được sử dụng, hãy kiểm tra văn bản thay thế trước khi nộp. Xem Văn bản hợp nhất 2167/VBHN-BVHTTDL →

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……, ngày ….. tháng…… năm …..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ

BẢO QUẢN, TU BỔ, PHỤC HỒI DI TÍCH

Kính gửi: Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch/

Giám đốc Sở Văn hóa và Thể thao …..

1. Họ và tên (viết bằng chữ in hoa): ............................................................

- Số định danh cá nhân/Chứng minh nhân dân:............................................

- Ngày tháng năm sinh:................................................................................

- Địa chỉ liên hệ: .........................................................................................

2. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành đào tạo được ghi trong văn bằng, chứng chỉ đã được cấp):

3. Kinh nghiệm chuyên môn về bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích liên quan đến hoạt động đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề (ghi theo bản khai kinh nghiệm chuyên môn đã được tổ chức nơi đã làm việc hoặc đang làm việc xác nhận):

Căn cứ quy định tại Nghị định số 61/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định điều kiện kinh doanh giám định cổ vật và hành nghề bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích lịch sử - văn hóa, danh lam thắng cảnh, tôi trân trọng đề nghị Giám đốc Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch/Giám đốc Sở Văn hóa và Thể thao ……............................. xem xét, cấp Chứng chỉ hành nghề bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích cho các hoạt động sau (căn cứ vào quy định tại Điều 9 Nghị định số 61/2016/NĐ-CP để xác định hoạt động đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề): ....................................................................................................

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung hồ sơ đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích (gửi kèm hồ sơ); cam kết hành nghề bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích theo đúng nội dung ghi trong Chứng chỉ hành nghề được cấp, thực hiện đúng quy định tại Nghị định số 61/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ và các quy định pháp luật khác có liên quan.

CÁ NHÂN LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Trách nhiệm của người được cấp Chứng chỉ hành nghề: - Thực hiện hoạt động bảo quản, tu bổ, phục hồi di tích trong phạm vi cho phép của Chứng chỉ hành nghề; - Tuân thủ các quy định của pháp luật về di sản văn hóa, về xây dựng và các quy định của pháp luật khác có liên quan; - Không được cho người khác thuê, mượn hoặc sử dụng Chứng chỉ hành nghề; - Không tẩy xóa, sửa chữa Chứng chỉ hành nghề; - Xuất trình khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền. (Trang 4-mặt ngoài)		CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ BẢO QUẢN, TU BỔ, PHỤC HỒI DI TÍCH (Trang 1-mặt ngoài)
Ảnh 3x4 của người được cấp chứng chỉ (đóng dấu nổi của cơ quan cấp chứng chỉ)		SỞ VĂN HÓA, THỂ THAO VÀ DU LỊCH.... /SỞ VĂN HÓA VÀ THỂ THAO .... ------------- Cấp cho ông/bà: …………………… - Ngày tháng năm sinh: …………… - Địa chỉ thường trú: ………………… ……………………………………….... - Được phép hành nghề hoạt động: 1. ……………………………………….

……………………………
Chữ ký của người được cấp chứng chỉ
Thông tin của người được cấp chứng
chỉ:
- Giấy CMND hoặc Mã số định
danh cá nhân:……cấp ngày …./…./…
tại …
- Quốc tịch: ……………………
Số chứng chỉ:
(Trang 2- mặt trong)

2. ………………………………………
3…………………………………………
4. ……………………………………
Chứng chỉ có giá trị trên phạm vi toàn
quốc đến ngày:.../.../…..
….., ngày …/…/….
GIÁM ĐỐC
(Ký, họ và tên, đóng dấu)
(Trang 3- mặt trong)