Điều 11. Trình tự giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động
Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức chủ động do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện rà soát, đối chiếu quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế với hồ sơ, tài liệu liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm:
1. Hồ sơ ký hợp đồng với điều kiện thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng trong kỳ giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gần nhất, ghi nhận kết quả theo Mẫu số 07/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bảo đảm một trong các điều kiện theo quy định tại Điều 22 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP hoặc nội dung hồ sơ ký hợp đồng theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và phát sinh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế không đúng quy định, chậm nhất trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày thực hiện việc đối chiếu hồ sơ ký hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện theo quy định tại Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và có văn bản kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, xử lý theo quy định của pháp luật.
2. Bảng kê chi tiết đã điều chỉnh theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 10 Thông tư này với tài liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 10 Thông tư này. Từ chối thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cung cấp tài liệu hoặc tài liệu cung cấp không có
3. Hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và văn bản thuyết minh kết quả rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh, chữa bệnh tăng cao theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
a) Cơ quan bảo hiểm xã hội phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh và đánh giá mức độ cảnh báo, thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ và nội dung đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự rà soát hằng tháng. Xác định nội dung, số lượng hồ sơ cần giám định trực tiếp trong kỳ và gửi văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thời gian làm việc, người thực hiện, các tài liệu, hồ sơ đề nghị cung cấp tối thiểu 03 ngày làm việc trước khi thực hiện. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp đầy đủ hồ sơ, tài liệu theo yêu cầu, cử người có thẩm quyền làm việc với cơ quan bảo hiểm xã hội;
b) Đối chiếu các nội dung cần giám định trực tiếp quy định tại điểm a khoản này với hồ sơ bệnh án, tài liệu do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp, từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP;
c) Cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập Biên bản làm việc để ghi nhận nội dung các lần làm việc trực tiếp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 04/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.