Mẫu biên bản kiểm phiếu (Mẫu số 03 - Quyết định 61/2024/QĐ-UBND của Hà Nội)

Mẫu số 03: Biên bản kiểm phiếu

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Về việc phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình về....

Hôm nay, vào hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng …. năm ….. tại...., Tổ phát phiếu tiến hành kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình trong xã, phường, thị trấn....

Nội dung phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình: ...........................................

Tổ phát phiếu lấy ý kiến hộ gia đình gồm các ông (bà) có tên sau:

1. Ông (bà) ………………………………………………… Tổ trưởng

2. Ông (bà) ………………………………………………… Thành viên

3. Ông (bà) ………………………………………………… Thành viên

........................................................................................................................

Đại diện hộ gia đình chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:

1. Ông (bà) .....................................................................................................

2. Ông, (bà) ....................................................................................................

- Thời gian phát phiếu: ...................................................................................

- Thời hạn thu phiếu: ......................................................................................

Kết quả kiểm phiếu phiếu lấy ý kiến hộ gia đình như sau:

- Tổng số hộ gia đình trong xã, phường, thị trấn: …………………………

- Số hộ gia đình tham gia: …………...…, chiếm tỷ lệ ……….%

- Số hộ gia đình không tham gia: ………, chiếm tỷ lệ ……….%

- Số phiếu phát ra: …………………. phiếu

- Số phiếu thu về: ……………….…. phiếu

- Số phiếu hợp lệ: ……………….…. phiếu

- Số phiếu không hợp lệ: …………... phiếu

Kết quả cụ thể:

1. Số phiếu đồng ý: …… phiếu ………… chiếm tỷ lệ ………%

2. Số phiếu không đồng ý: …… phiếu …… chiếm tỷ lệ …….%

3. Các ý kiến khác (nếu có): ..........................................................................

Biên bản kiểm phiếu lập thành 03 bản có giá trị pháp lý như nhau.