Mẫu bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất (Mẫu số 03 - Nghị quyết 21/2025/NQ-HĐND của Hải Phòng)

Căn cứ: Nghị quyết 21/2025/NQ-HĐND Hải Phòng Ban hành 26/10/2025 Cập nhật 01/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 03. Bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT

Dự án: ………………….……………………………Số hồ sơ……

Hôm nay, vào lúc …… giờ ……. ngày ……. tháng ……. năm ……, tại số nhà: ……..…., tổ:……….…, đường: …..……………, xã (phường, đặc khu) ………..……, thành phố Hải Phòng, chúng tôi gồm có:

1. Đại diện Ủy ban nhân dân xã, phường, đặc khu………

Ông (bà):…………………………………Lãnh đạo UBND

Ông (bà):…………………………………Chức vụ:……………

2. Tổ công tác kiểm định thuộc ……………….. ⁽¹⁾

Ông (bà):…………………………………Chức vụ:……………

3. Người có đất, tài sản trên đất hoặc người đại diện theo quy định pháp luật

3.1. Họ và tên:………………………………Sinh năm: .........…………….

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: ………………………………………..….

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: ……..……

- Họ và tên:……………………………….…Sinh năm: .........……………. Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………..……….

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …..………

Có thửa đất số.… tờ bản đồ ….. loại đất sử dụng theo hiện trạng…………

Diện tích sử dụng…………m², diện tích trong ranh giới dự án ………. m²

3.2. Họ và tên người đại diện:……………………Sinh năm: ............…… Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: ……………………………..…………..

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …………..

Cùng tiến hành xác định về tình hình sử dụng nhà, đất và thu nhận các giấy tờ liên quan đến thửa đất trong ranh giới dự án như sau:

I. VỀ NGUỒN GỐC SỬ DỤNG NHÀ, ĐẤT (DO NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT KÊ KHAI)

……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai này./.

...…, ngày ... tháng … năm ….

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

II. VỀ THU NHẬN CÁC GIẤY TỜ NHÀ, ĐẤT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN THỬA ĐẤT (DO TỔ CÔNG TÁC GHI VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI BẢN CHÍNH CÁC GIẤY TỜ THU NHẬN)

……………………………………………………………………………………

III. NGUYỆN VỌNG CỦA NGƯỜI CÓ ĐẤT VỀ TÁI ĐỊNH CƯ, CHUYỂN ĐỔI NGHỀ; ĐỀ NGHỊ CỦA TỔ CÔNG TÁC ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

……………………………………………………………………………………

Trong thời hạn 05 ngày làm việc (kể từ ngày hôm nay) chủ hộ phải bổ sung các giấy tờ theo yêu cầu cho Tổ công tác; Tổ công tác sẽ không chịu trách nhiệm về những thiếu sót có liên quan đến quyền lợi của chủ hộ nếu không nhận được các yêu cầu trên.

…….., ngày... tháng … năm ….

Tổ công tác

(Ký, ghi rõ họ, tên)

IV. XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG, ĐẶC KHU VỀ NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT VÀ THỜI ĐIỂM SỬ DỤNG CỦA CHỦ HỘ

(Ghi rõ nguồn gốc, thời điểm sử dụng nhà, đất và chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự xác nhận này)

……………………………………………………………………………………

……, ngày... tháng … năm ….

TM. UỶ BAN NHÂN DÂN

CHỦ TỊCH

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

(1) Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư

(2) Ghi số CCCD/CC/Định danh cá nhân/Hộ chiếu, ngày cấp và nơi cấp đối với hộ gia đình, cá nhân, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài; Ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư đối với tổ chức

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị quyết 21/2025/NQ-HĐND
…n nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư thông báo cho người có đất trong ranh giới dự án về thời gian kiểm đếm đất đai, tài sản gắn liền với đất, phát tờ khai (Bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất theo Mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị quyết này) và hướng dẫn người có đất, người có tài sản gắn liền với đất kê khai;