Mẫu số 1 - Quyết định 1611/2009/QĐ-UBND của Hải Phòng

MẪU1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG LÒNG ĐƯỜNG, VĨA HÈ

Kính gửi: Sở Giao thông vận tải

Tôi tên là: (hoặc tên Tổ chức) ...

Địa chỉ thường trú: ...

CMND số (đối với cá nhân): do ...(nơi cấp)... ngày ... tháng ... năm ...

Điện thoại số:...

Xin sử dụng lòng đường phố ...hoặc vỉa hè phố...

trước, sau hoặc bên cạnh nhà số:...

Lòng đường (vỉa hè) hiện tại: chiều dài (theo tim đường)...m x Chiều rộng (hướng

vuông góc tim đường) ...m = ...m²

Kích thước xin sử dụng: chiều dài ... mét x chiều rộng ... mét = ...m²

Thời gian sử dụng :... tháng, từ ngày ... đến ngày ...

Mục đích sử dụng : ...

-Phần cam kết của cá nhân, đơn vị xin sử dụng: thực hiện đúng nội dung Giấy phép sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè.

..., Ngày ... tháng ... năm 200...

(Ký tên )

Họ tên (hoặc Tổ chức đóng dấu )