Mẫu số 4 - Quyết định 1611/2009/QĐ-UBND của Hải Phòng

MẪU 4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP SỬ DỤNG LÒNG ĐƯỜNG, VÍA HÈ

Kính gửi: SỞ GIAO THÔNG VẬN TẢI HẢI PHÒNG

Tôi tên là: (hoặc tên Tổ chức) ...

Địa chỉ thường trú: ...

CMND số (đối với cá nhân ): ...do ...(nơi cấp)... ngày ... tháng... năm ..

Điện thoại số:...

Đã được Sở giao thông vận tải cấp Giấy phép sử dụng lòng đường, vỉa hè số ... với
thời gian sử dụng từ ngày ... đến ngày ...

Tại địa chỉ ...

Với kích thước sử dụng là: chiều dài ... mét x chiều rộng ... m = ...m²

Nay do nhu cầu ..., tôi (hoặc tên Tổ chức) đề nghị Sở giao thông vận tải cho phép tôi
được gia hạn giấy phép trên đến ngày ...

-Phần cam kết của cá nhân, đơn vị xin sử dụng: thực hiện đúng nội dung Giấy phép sử
dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè.

(đã có nội dung cam kết bắt buộc rồi còn để dấu (...) ở đây làm gì?)...

...

...

..., Ngày ... tháng ... năm 200...
(Ký tên )

Đính kèm hồ sơ gồm:

Họ tên (hoặc Tổ chức đóng dấu)

D:\GTCC\Sở GT\Du thao quan ly duong he_tham dinh.doc