Mẫu số 3 - Quyết định 1611/2009/QĐ-UBND của Hải Phòng

MẪU 3

QUY ĐỊNH SỬ DỤNG GIẤY PHÉP

1. Sử dụng đúng mục đích ghi trong giấy phép.
2. Không được chuyển nhượng và tự ý sửa đổi nội dung đã ghi trong giấy phép, nếu cần thay đổi thì phải xin phép.
3. Khi giấy phép hết hạn, nếu còn nhu cầu sử dụng vỉa hè thì phải làm đơn xin gia hạn.
4. Trường hợp mất giấy phép, phải có đơn trình báo cơ quan cấp phép để xét cấp lại.
5. Xuất trình giấy phép cho các đoàn kiểm tra quản lý sử dụng đường, vỉa hè hoặc cơ quan Nhà nước quản lý.
6. Phải chấp hành các quy định của Nhà nước về trật tự an toàn giao thông, vệ sinh công cộng và quy định sử dụng lòng đường, vỉa hè.

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HP
SỞ GIAO THÔNG VẬN TẢI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /GP

GIẤY PHÉP

SỬ DỤNG TẠM THỜI LÒNG ĐƯỜNG, VỪA
HÈ

SỞ GIAO THÔNG VẬN TẢI HẢI PHÒNG

Cho phép :

CMND (đối với cá nhân) :

Địa chỉ: Đường

Phường (thị trấn) Quận (huyện)

Được phép tạm thời sử dụng một phần lòng đường (hoặc vỉa hè)

Vào mục đích :

Kích thước, diện tích:

Theo đúng vị trí được lập

Tính chất sử dụng:(Là cái gì vì đã thấy có mục đích sử dụng rồi, anh xem lại nhé)

Giờ sử dụng trong ngày : giờ đến giờ

Số ngày (tháng) sử dụng :

Giấy phép có giá trị từ ngày đến

Lệ phí sử dụng :(Có nên nêu ở đây không?)

Hải Phòng, ngày...tháng...năm...

SƠ ĐỒ VỊ TRÍ CẤP PHÉP

Ghi chú:

Khu vực cấp phép sử dụng tạm thời

Phạm vi bề rộng vỉa hè còn lại

Bề rộng vỉa hè đường...

GIA HẠN

Lý do:

Đến ngày: ...

Hải Phòng, ngày ... tháng ... năm ...